A Strasbourg, la santé scolaire est décentralisée depuis un siècle

A la pointe du combat pour la promotion de la santé publique, la municipalité de Strasbourg mettait en place il y a un siècle un service d'hygiène scolaire. Le service municipal de santé scolaire en est aujourd'hui l'héritier. Il poursuit une tâche de prévention, de détection des maladies et de la souffrance des enfants dans les écoles publiques strasbourgeoises (de la dernière année de maternelle jusqu'au CM2). Près de trente spécialistes de la santé, dont huit infirmières, six médecins titulaires, trois médecins vacataires, ainsi qu'une assistante sociale, sont directement rattachés au service de prévention/santé de la ville. Une situation originale en France, où le suivi des enfants scolarisés est d'habitude assuré par les services de promotion de la santé en faveur des élèves dépendant du ministère de l'Education nationale. En réalité, l'exemple de Strasbourg n'est pas unique, puisqu'au total treize villes (notamment Lyon, Paris, Nantes, Cannes, Nice et Antibes) ont en charge les missions de santé scolaire dans les écoles primaires de leur localité.
L'avantage pour le service est de "pouvoir adapter ses interventions en fonction de ce qu'il connaît ou ressent du terrain", souligne Bernadette Geisler, coordinatrice des actions de santé à la ville de Strasbourg.

La ville a aussi en charge la PMI

Exemples : "Si les infirmières remarquent des problèmes d'alimentation chez des enfants, elle vont prendre contact avec les familles. Récemment, elles sont intervenues de manière plus fréquente dans les classes sur la question de la maltraitance, suite à des problèmes de ce type survenus localement."
Ce travail de prévention est accompli en plus du bilan de santé obligatoire à l'entrée en CP. Pour cette visite médicale, "nous avons toute une palette de compétences professionnelles, avec notamment sept orthophonistes et deux orthoptistes pour détecter les troubles de la vue, de l'audition et du langage", détaille Bernadette Geisler. Un réel atout, quand on sait que "ces contrôles ne sont pas inscrits comme systématiques par les services de l'Education nationale".
Autre avantage propre à Strasbourg : une convention en cours avec le conseil général du Bas-Rhin confie à la ville l'application de la politique de protection maternelle et infantile (PMI). Autrement dit, la ville assure à la fois une mission d'ordinaire dévolue à l'Etat et une autre relevant en principe du département (voir ci-dessous "Strasbourg, ville reine de l'action sociale"). Les services de PMI et de santé scolaire sont d'ailleurs rattachés au même service (Santé), au sein de la direction de l'action sociale de la ville. Cette particularité permet une grande continuité dans la conduite et l'application des actions en faveur des enfants, de la naissance jusqu'au CM2.

Centre municipal de santé dentaire

A côté des missions exercées par convention, que ce soit avec l'Education nationale ou le conseil général, Strasbourg dispose d'un "centre de santé dentaire". Unique en France, bien que centenaire, ce service municipal intervient dans la prévention de la carie et l'hygiène bucco-dentaire. Il dispose de huit cabinets dentaires dans les écoles primaires publiques, d'une structure mobile installée selon un planning dans les cours de différents établissements et d'un caravaning-car équipé pour passer dans les autres écoles. Cinq chirurgiens-dentistes soignent les enfants dont les parents le souhaitent (les soins sont payants). En outre, un mini-bus spécial amène les enfants aux cabinets dentaires pendant les heures de cours.
Tous ces services ont un coût. Les missions de santé scolaire à Strasbourg ont bénéficié en 2002 d'un budget de 1.070.474 euros, entièrement pris en charge par la municipalité. Déduction faite des recettes, le centre de santé dentaire a quant à lui coûté, en 2002, 252.304 euros aux contribuables strasbourgeois.
"Dans notre ville, la dépense en euros par enfant est trois fois supérieure à ce qu'elle est là où les services de santé scolaire dépendent de l'Education nationale", assure Roland Giraud, directeur de l'action sociale à la ville et à la communauté urbaine.

Différences de statut

A Strasbourg, une infirmière s'occupe de 2.075 élèves environ, soit mieux que la moyenne nationale (une infirmière pour 2.200 élèves).
Du fait de leur statut d'agent municipal, les infirmières ne sont pas intégrées systématiquement à l'équipe pédagogique. "Elles ne participent aux projets de l'école que si le directeur le veut bien", précise Bernadette Geisler. Cette situation risque de nuire à la bonne connaissance de l'établissement, si l'on en croit Brigitte Le Chevert, secrétaire générale du syndicat des infirmières conseillères de santé, qui souligne : "La vie scolaire et les professeurs sont les premiers partenaires des infirmières." Mais que leur statut soit celui de l'Education nationale ou celui d'une collectivité locale, les jeunes infirmières éprouveraient de toute façon du mal à s'habituer au fonctionnement de l'école, dans la mesure où "elles sont formées non pas par l'Education nationale, mais par l'hôpital ", rappelle Brigitte Le Chevert.

Thomas Beurey / EVS Conseil pour Localtis
 
 

Faut-il décentraliser le personnel de santé scolaire ?

Les infirmières scolaires font partie du personnel de l'Education nationale et doivent le rester. L'avis est partagé autant par les syndicats que par le gouvernement, un consensus qui n'existe pas au sujet des médecins scolaires.

"Les infirmières scolaires, qui assurent l'éducation à la santé des enfants et qui sont donc intégrées au projet pédagogique des établissements, ne doivent pas faire l'objet d'un transfert", expliquait Jean-Pierre Raffarin lors de l'annonce de nouveaux transferts de compétences aux collectivités territoriales, le 28 février 2003 à Rouen.
"Les infirmières dépendent actuellement de l'échelon le plus local qui soit. A quoi cela servirait-il de décentraliser ?", fait remarquer de son côté Brigitte Le Chevert, secrétaire générale du Syndicat des infirmières conseillères de santé (Snics). Au-delà des soucis de bonne gestion mis en avant, les infirmières sont attachées à leur statut actuel pour les avantages qui y sont liés (vacances scolaires notamment).
Responsables des visites médicales à l'école, les médecins scolaires (qui, jusqu'en 1991, étaient placés sous la tutelle, non pas de l'Education nationale mais du ministère de la Santé et des Ddass) n'ont pas véritablement besoin, à la différence des infirmières chargées de l'éducation à la santé, d'être intégrés à l'équipe pédagogique. Leur transfert aux conseils généraux souhaité par le gouvernement se justifiait donc davantage.

Avec ou sans transfert, une collaboration nécessaire

"Parce qu'il s'agit d'efficacité et de cohérence dans la gestion, et que le département est déjà compétent en matière de protection maternelle et infantile et d'action sociale, il semble logique de lui transférer la responsabilité de la médecine scolaire", déclarait ainsi le Premier ministre le 28 février 2003. En notant que, bien que s?agissant des départements, le transfert initialement envisagé n?aurait pas uniquement concerné les collèges mais l?ensemble des médecins de l?Education nationale, de la maternelle au lycée. Pour les mêmes raisons, Jean-Pierre Raffarin souhaitait d?ailleurs décentraliser les assistantes sociales en milieu scolaire. Mais les syndicats ayant avancé d'autres arguments, notamment celui des inégalités de richesses entre les territoires, le gouvernement s'est vu contraint d'abandonner ses projets.
Des spécialistes en santé scolaire soulignent pourtant le besoin d'approfondir la collaboration entre la protection maternelle et infantile, qui prend en charge la santé des jeunes enfants jusqu?à six ans, et le service de promotion de la santé en faveur des élèves, qui continue ensuite à intervenir. En sachant que, sur le terrain, l?actuelle dichotomie n?empêche heureusement pas toujours les médecins scolaires de travailler en partenariat avec les médecins de PMI et autres services des conseils généraux - ainsi, d?ailleurs, qu?avec d?autres services de l?Etat (Drass et Ddass, justice, services vétérinaires...), les communes, les caisses d?assurance maladie ou les associations.

Strasbourg, ville reine de l'action sociale

En plus de ses compétences obligatoires, la ville de Strasbourg exerce de longue date un large éventail de compétences optionnelles dans le domaine du social, suite à la signature de conventions avec l'Etat et le conseil général.

En accord avec l'Etat, elle dispose:

- d'un service de santé scolaire ;
- d'un service de tutelle des majeurs protégés (personnes majeures dont les facultés mentales sont gravement altérées) ;
- d'un service de protection des mineurs.

En accord avec le conseil général, elle a la charge de :

- la protection maternelle et infantile (PMI) ;
- la mise en oeuvre du revenu minimum d'insertion (RMI).

"Notre dispositif social facilite les synergies"

Roland Giraud est directeur de l'action sociale à la ville et à la communauté urbaine de Strasbourg.

"La ville de Strasbourg est découpée en six unités territoriales d'action sociale, entités géographiques spécifiques, territoires de réflexion, de concertation et de mise en commun des projets en proximité des habitants. Chaque unité regroupe les personnels municipaux de la PMI et du service social. Elle se préoccupe aussi de toute question relative à des thèmes spécifiques (logement par exemple) ou à des publics (petite enfance et personnes âgées). Elle concentre par ailleurs les aides financières de la ville et de la communauté urbaine. Le dispositif est donc d'une grande cohérence. Il existe par exemple des possibilités d'interactions fortes en raison du rapprochement de l'accueil de la petite enfance et de la protection maternelle et infantile. Des synergies peuvent se mettre en place entre les différents professionnels. Par exemple, un centre médico-social regroupe en son sein les activités du service social, une halte-garderie et un centre de planification familiale, tous services gérés par la ville."