A Grenoble, SOS Soutien à domicile innove dans la prise en charge médicale et sociale des personnes âgées

La nécessité d'imaginer des réponses adaptées pour répondre à des situations de crise (isolement, détresse sanitaire) de personnes âgées et handicapées faisait écho à une volonté d'améliorer la prise en charge à domicile des personnes âgées. Il s'agit à la fois de trouver des solutions à des difficultés de santé mineures en évitant l'hospitalisation et de sécuriser des personnes isolées. "Imaginez une femme de 85 ans, vivant seule dans un appartement. Nous sommes le 18 juillet, elle ne se sent pas bien mais ses enfants et son médecin sont en vacances. Elle panique, appelle le 15 qui lui envoie SOS Médecins. Il diagnostique un état d'anxiété mais par mesure de prudence, il l'envoie aux urgences. Elle atterrit donc dans un service surchargé, attend dans un couloir avant d'être hospitalisée... Nous avons estimé qu'on pouvait imaginer un autre scénario, plus respectueux de la personne, moins coûteux et répondant vraiment à son problème", explique Claude Fages, coordonnateur du Clic (géré par le CCAS de la ville). Le scénario alternatif est le suivant : "La personne appelle le 15 qui envoie SOS médecins, mais ce dernier connaît SOS Soutien à domicile et nous contacte car il sait que l'on peut mobiliser une infirmière et une aide à domicile sur l'heure, ce dont a besoin cette femme pendant quelques jours", explique Claude Fages.

Une réponse au cas par cas

SOS Soutien à domicile fonctionne du 1er juin au 31 août depuis trois ans. Il est accessible par un numéro de téléphone unique de 8h à 20h ; "l'extension du service la nuit est, pour l'instant, trop compliquée et coûteuse", reconnaît Claude Fages. La réception des appels s'effectue par le CCAS ou le Clic suivant les disponibilités. Le soir, les fins de semaine et les jours fériés, la ligne est basculée sur un responsable d'association d'aide à domicile d'astreinte, partenaire du dispositif.
L'opérateur décrypte la demande. Si l'appel vient d'un médecin, l'intervention est immédiatement enclenchée. Si l'appel provient d'une personne âgée ou de sa famille, l'opérateur mobilise l'assistante sociale de quartier pour organiser une aide à domicile rapidement puis, après un entretien de visu, envisager d'autres services si nécessaire.
Ce dispositif repose donc sur un fort et vaste partenariat. Il a été monté en relation avec des infirmières libérales qui ont accepté d'être parties prenantes à condition que la répartition de leurs secteurs soit respectée et qu'elles interviennent sur les soins en excluant la toilette des personnes âgées. Le Ssiad du CCAS et son centre de soins infirmiers peuvent être également sollicités. Grâce à un système d'astreinte, le dispositif peut compter sur une infirmière, à toute heure du jour et tous les jours.
Pour les aides à la vie, des associations et des entreprises d'aide à domicile ont été sollicitées. Là encore, l'accord a abouti sur un système d'astreinte d'auxiliaires de vie sociale, ce qui garantit des réponses rapides auprès des personnes âgées. Des conventions ont été signées avec chaque partenaire.
Ce service a été complété par un système de veille sociale qui a permis le signalement par des voisins inquiets si, par exemple le volet d'une personne âgée n'était pas ouvert comme d'habitude.
Le Clic a obtenu des financements de la Cram et de l'Etat pour le fonctionnement du dispositif et notamment pour rémunérer des heures d'astreinte pour les aides à domicile.

Mieux anticiper les sorties d'hospitalisation

Les résultats des deux premiers étés ont été plutôt modestes, voire décevants, reconnaît Claude Fages. L'été 2005, SOS a été sollicité 45 fois dont la moitié des cas pour des urgences. "Mais on a pu à chaque fois éviter des hospitalisations traumatisantes et dispendieuses, faire face à la rupture de la continuité de l'aide par un aidant naturel lui-même en difficulté (problème de santé etc.)", reprend Claude Fages. Durant l'été 2006, 400 appels ont été reçus, dont près de 200 relevaient plus d'un besoin d'écoute, de "réassurance". "Nous notons une évolution des appels : le besoin est non seulement la réponse à des situations de crise mais un besoin de lutte contre l'isolement transformant notre numéro d'appel d' urgence en numéro d'appel de détresse", estime Claude Fages. L'intérêt n'en est pas moindre car la plupart des situations ayant fait l'objet d'un traitement ont pu donner lieu à la mise en place de plans d'aide personnalisés et ont donc favorisé l'accès de certaines personnes à l'APA (allocation personnalisée d'autonomie). 
"Les difficultés ont surtout résulté de la résistance au changement et de l'impression d'une surcharge de travail par les professionnels", analyse Claude Fages. "Mais ces sentiments ont évolué car les professionnels concernés réalisent que cette intervention s'intègre bien dans leur mission et finalement s'avère positive", conclut-il. Ce dispositif a permis de faire face à des sorties d'hospitalisation intempestives ou mal préparées. "Les procédures habituelles ne peuvent pas toujours résoudre un cas urgent, car le temps de la ville n'est pas celui de l'hôpital qui fonctionne 24 h/24. Or, grâce à SOS Soutien à domicile, on trouve, en deux ou trois heures, une infirmière libérale, voire une aide à domicile, et en 48 h on peut résoudre un cas spécifique, et cela est important. Nous restons vigilants pour que ce dispositif ne soit pas utilisé par défaut d'anticipation mais bien pour une urgence particulière et seulement le temps nécessaire pour que la procédure normale prenne le relais", explique Jean-Paul Roux, adjoint au maire en charge des personnes âgées.

Une pérennisation à envisager

L'ambition de la municipalité et du CCAS est aujourd'hui de faire de SOS Soutien à domicile un dispositif de droit commun et non plus une mesure expérimentale, limitée à l'été. D'autant que depuis quelques années, un travail de rapprochement avec le CHU de Grenoble s'est engagé. Il a déjà favorisé l'échange d'informations entre les services de la ville et l'hôpital grâce à une plate-forme sécurisée et informatisée. La base de données de ce réseau compte près de 3.000 personnes âgées (les bénéficiaires de l'APA et ceux de SOS Soutien à domicile, ainsi que les personnes considérées fragiles par les assistantes sociales). "Cela permet notamment au praticien de communiquer par messagerie avec l'interlocuteur de la ville pour prévenir d'une sortie, et selon la situation de dépendance de la personne, d'indiquer le type de services d'aide ou de soins à domicile nécessaire pour anticiper son retour à domicile", détaille Claude Fages.
La reconduction de SOS Soutien à domicile l'été 2007 va dépendre de l'avenir de la politique Personnes âgées du conseil général de l'Isère. Comme partout, le conseil général est pilote sur ce sujet, or Grenoble reste un cas particulier, puisque le CCAS et la ville gèrent depuis soixante ans le service social des personnes de plus 60 ans, cette compétence ayant été maintenue lors de la décentralisation. La restructuration territoriale de l'intervention du département fait toujours l'objet de débat avec la ville de Grenoble qui aimerait conserver son expérience. "Nous avons jusqu'en 2008 pour essayer de rapprocher nos points de vue", glisse Jean-Paul Roux.

Emmanuelle Stroesser, pour la rubrique Expériences des sites Mairie-conseils et Localtis