La Maison de la santé : une réponse collective aux besoins médicaux en milieu rural

A l'origine de la Maison de la santé, il y a eu la réflexion d'un médecin de Saint-Amand-en-Puisaye (1.500 habitants), principale collectivité de la communauté de communes de la Puisaye nivernaise. Ce médecin, Michel Serin, a anticipé le départ à la retraite de son collègue en attirant l'attention des élus : seul, il ne pourrait plus assurer la charge médicale du territoire. Des discussions avec les élus naît l'idée d'offrir un cadre de travail collectif à de futurs généralistes. Le projet séduit un jeune médecin remplaçant qui jusque là n'envisageait pas de "s'enterrer dans un trou" avec son épouse. La perspective d'un lieu de travail collectif, lui permettant de se domicilier dans la ville la plus proche (Cosne-sur-Loire), le décide à s'installer à Saint-Amand. "Un autre médecin, lui aussi remplaçant occasionnel, a également été convaincu par une installation dans ces conditions, raconte Pascale de Mauraige, conseiller général du canton, maire et présidente de la communauté de communes. On risquait de n'avoir plus qu'un seul médecin et avec ce projet on se retrouve avec trois généralistes !"

Les occupants de la Maison de la santé regroupés au sein d'une société civile de moyens

Une maison et ses dépendances étant disponibles dans le centre de Saint-Amand, le choix est fait d'y installer la Maison de la santé : "Cette option nous permettait de valoriser à la fois le patrimoine bâti et la vie du centre-bourg", souligne Frédéric Lajeunesse, chargé du développement local de la communauté de communes.
La collectivité décide d'assumer la maîtrise d'ouvrage de la construction et recherche des financements pour couvrir l'investissement estimé à 795.000 euros. "Toute la difficulté des négociations financières, explique Pascale de Mauraige, est que nos interlocuteurs voulaient faire entrer le projet dans le cadre d'une aide économique alors que l'enjeu était le maintien d'un bassin de population avec des services de première nécessité." Grâce à l'engagement du sous-préfet, l'Etat devient le premier partenaire, en apportant 324.547 euros au titre de la dotation de développement rural. Le conseil général de la Nièvre apporte 121.159 euros et le Pays de Puisaye 50.000 euros provenant du Fonds national d'aménagement et de développement du territoire. Enfin, 57.856 euros sont versés par l'Europe au titre du Feder, l'Ademe et le conseil régional de Bourgogne au titre du plan bois-énergie pour l'installation d'une chaufferie à bois déchiqueté. Les subventions financent 70% de l'investissement. La communauté de communes réalise un emprunt (dont une partie à taux bas auprès de la Mutualité sociale agricole) pour financer les 30% restant.
La réhabilitation du bâtiment est conduite en concertation avec les professionnels de santé. Inaugurée en mai 2005, la Maison accueille les trois médecins généralistes, ainsi qu'un dentiste, deux infirmières et un kinésithérapeute qui, officiant déjà sur le territoire ont pour certains augmenté leur temps de présence. Ils sont rejoints par une diététicienne, une pédicure podologue, une ergothérapeute, une psychothérapeute et une sage-femme. Une permanence du centre médico-psychiatrique, qui se trouve à proximité, a également lieu dans ces locaux. Un secrétariat collectif est assuré par deux personnes à temps complet. Tous les occupants sont regroupés au sein d'une société civile de moyens : "Il était trop complexe pour la collectivité d'établir un contrat avec chaque professionnel et de répartir les loyers en fonction du temps présence et de l'utilisation des services. Avec cette formule la communauté de communes a un seul interlocuteur qui est le gérant de la structure." Le loyer versé par la société civile de moyens (25.000 euros HT par an) couvre les annuités de l'emprunt et les charges du bâtiment (taxes foncières et assurances).

Une structure où les professionnels travaillent en réseau

Une surface non encore affectée (100m2 environ)  va permettre la création d'un cabinet supplémentaire destiné notamment à l'organisation d'une permanence de la médecine du travail et l'accueil des services d'aide ménagère. "La présence des services d'aide ménagère au sein de la Maison de santé va faciliter une collaboration entre ces services et les professionnels de santé. Ils pourront ainsi jouer un véritable rôle de veille sanitaire auprès des personnes âgées, assurer la transmission des informations auprès des médecins et infirmières et seront moins isolés face à des situations difficiles en fin de vie."
Cette Maison de la santé (et non maison médicale) n'est pas une juxtaposition de cabinets mais une structure où les professionnels travaillent en réseau pour mener en commun des actions de santé publique sur le territoire, comme par exemple, le maintien à domicile des personnes âgées, la lutte contre l'alcoolisme et le tabagisme, la détection du diabète, avec le soutien d'organismes tels que l'Urcam (Union régionale des caisses d'assurance maladie) grâce à la mobilisation du FAQSV (Fonds d'aide à la qualité des soins en ville).

"Le coût de fonctionnement de ce type de structure peut être un frein pour des professionnels qui ont l'habitude d'exercer à domicile, souligne Pascale de Mauraige. Des charges plus importantes sont la contrepartie d'un meilleur outil et d'un confort de travail. C'est pourquoi ce type de structure n'est pas un modèle que l'on peut reproduire à l'identique. Il ne peut reposer que sur un partenariat de terrain avec les professionnels et leur volonté de travailler ensemble. Outre le bénéfice qu'apporte la Maison de la santé sur notre territoire, elle représente aussi un atout pour des projets à venir, notamment l'agrandissement et la médicalisation d'un foyer-logement pour personnes âgées car elle garantit la présence d'un plateau technique relativement  complet."