Social - Maintien à domicile : le médecin généraliste, acteur essentiel mais méconnu

Alors qu'actuellement, l'accent est mis surtout sur les aidants familiaux - notamment à l'occasion de la préparation du projet de loi sur l'adaptation de la société au vieillissement -, la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) des ministères sociaux publie les résultats d'une étude à contre-courant sur "La prise en charge en médecine générale des personnes âgées vivant à domicile". Ce travail a été mené avec le concours de l'observatoire régional de santé (ORS) et de l'union régionale des professionnels de santé (URPS) des Pays de la Loire, mais il s'appuie sur un échantillon national et trois échantillons régionaux.

Un généraliste suit en moyenne 21 personnes âgées dépendantes

Ses résultats mettent en évidence le rôle essentiel, mais largement méconnu, des médecins généralistes libéraux dans le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes (PAD) vivant à leur domicile. Ainsi, 95% des médecins généralistes déclarent suivre au moins une PAD et 40% disent en suivre au moins vingt. En moyenne, chaque généraliste suit 21 PAD à domicile. Curieusement - même si le fait était déjà documenté pour la maladie d'Alzheimer -, 45% des médecins hommes déclarent suivre au moins vingt PAD, contre seulement 22% pour leurs consoeurs. Il existe également des écarts géographiques : un généraliste exerçant en zone rurale a ainsi 2,2 fois plus de chances de suivre au moins vingt PAD que son confrère installé en zone urbaine. En termes de formation, plus d'un généraliste sur dix déclare avoir un ou plusieurs diplômes en gériatrie, une proportion plus importante en zone rurale (17% contre 10% en zone urbaine) et qui augmente avec l'âge du praticien. En outre, les trois quarts des médecins indiquent avoir suivi au moins une séance de formation médicale continue (FMC) sur le thème des patients âgés.

Une prise en charge complexe, basée sur les visites

La prise en charge des PAD est perçue comme complexe et passe le plus souvent par une visite au domicile : 84% des prises en charge de PAD décrites par les médecins du panel correspondent à des visites à domicile, contre 35% des actes chez les plus de 70 ans et 12% sur l'ensemble des patients, tous âges confondus. Dans près de 15% des visites, le dialogue se fait principalement avec un accompagnant de la personne âgée, proportion qui monte à 25% dans le cas des consultations au cabinet du médecin.
Autre signe de complexité : la durée moyenne des visites est de 25 minutes (hors temps de déplacement) et celles des consultations de 23 minutes (contre 18 minutes pour l'ensemble de la clientèle). La raison de la visite ou de la consultation correspond avant tout au suivi d'une pathologie chronique stabilisée (65% des visites et 73% des consultations), suivie par la prise en charge de poussées aiguës de maladies chroniques (14%) ou la survenue d'affections aiguës (12%).

L'enjeu de la coordination

Dans près de la moitié des cas (43%), les PAD suivies bénéficient aussi de soins infirmiers à une fréquence au moins hebdomadaire, tandis que 7% font l'objet de soins lourds (dialyse, chimiothérapie, soins palliatifs...). En termes de coordination des intervenants, près d'un médecin sur deux déclare renseigner un cahier de liaison à la suite d'une visite à domicile et est à l'origine de l'instauration de ce cahier dans plus de la moitié des cas. En outre, une majorité d'entre eux (59 %) déclare téléphoner aux aidants pour assurer la continuité des soins. De même, les généralistes sont souvent sollicités pour renseigner un certificat médical dans le cadre d'une demande d'APA : près de neuf praticiens sur dix déclarent en avoir rédigé un au cours du dernier trimestre. En revanche, seuls 15% ont participé à des évaluations d'APA au domicile à la demande du département (ce dernier préférant le plus souvent utiliser ses propres équipes).
Enfin, près de deux fois sur trois, le généraliste est à l'origine de la mise en place d'une aide professionnelle à domicile : soit il a contacté directement le service d'aide à ce sujet (16%), soit il a conseillé à l'entourage de le faire (50%).

Un rôle social pleinement assumé

Même s'ils restent centrés sur leur mission de soins, les médecins libéraux intervenant auprès de PAD intègrent à leur exercice une dimension sociale et environnementale. Huit sur dix déclarent ainsi que leur rôle consiste notamment à s'impliquer dans la concertation entre les professionnels de l'aide et du soin et à repérer les problèmes d'accessibilité au sein du logement. Six médecins sur dix pensent que leur rôle consiste à faciliter l'accès des familles aux aides publiques. Un médecin sur six déclare d'ailleurs avoir participé à des réunions pour coordonner les interventions (aides ou soins) autour de la dernière PAD vivant à domicile vue.
La très grande majorité (82%) des médecins déclarant souhaiter une coordination plus formelle se disent prêts à l'assurer eux-mêmes, la moitié souhaitant qu'elle soit assortie d'une rémunération. Un enjeu de coordination dont les généralistes sont bien conscients, puisque neuf sur dix déclarent qu'une meilleure coordination entre eux, les services hospitaliers et les intervenants à domicile serait bénéfique.