Santé - Rapport de la Cour des comptes sur les maternités : des progrès, mais il reste de la marge

Dans un volumineux rapport, la Cour des Comptes revient sur le fonctionnement de maternités et, plus spécialement, sur la question des petites maternités en zone rurale. Ce travail - commandé par la commission des affaires sociales du Sénat conformément à l'article LO.132-3-1 du Code des juridictions financières - s'appuie notamment sur des investigations menées dans sept régions : Auvergne, Bourgogne, Guyane, Ile-de-France, Nord-Pas-de-Calais, Poitou-Charentes, Provence Alpes Côte d’Azur.

Malgré la baisse de leur nombre, les maternités sont toujours accessibles

La Cour se montre sensible à l'effort de réduction du nombre de maternités entre 2002 et 2012 - globalement en baisse de 20% sur la période, toutes catégories d'établissements confondues -, mais elle considère que le bon équilibre est encore loin d'être atteint. Si ces mauvais résultats ne sont pas imputables uniquement au maintien de maternités pratiquant moins de 300 accouchements par an, le rapport rappelle que la France occupe le 17e rang européen en matière de mortalité néonatale. En outre, notre pays présente à la fois une durée moyenne de séjour nettement plus élevée que chez la plupart des pays comparables et un taux d'occupation inférieur à 60% dans un tiers des maternités. Cela pose un problème de sécurité, mais également d'équilibre budgétaire du fait de la sous-activité.
Face au discours - notamment de la part des élus ruraux - sur les difficultés d'accès à une prise en charge obstétricale, la Cour considère que les vraies difficultés restent très localisées. Elle constate au contraire une stabilité des conditions moyennes d'accès aux maternités, grâce à une certaine homogénéisation du taux d'équipement. Les chiffres montrent d'ailleurs que la diminution du nombre de lits en obstétrique est particulièrement marquée dans des régions dont la dotation reste aujourd'hui supérieure à la moyenne nationale. C'est notamment le cas en Corse, en Picardie et en Midi-Pyrénées.
De même, les temps d'accès à la maternité sont demeurés stables, autour de 17 minutes en moyenne. Il reste néanmoins que 25% des femmes en âge de procréer se situent à plus de 39 minutes de la maternité. Dans un département comme le Lot, par exemple, si le temps médian s'établit à 27 minutes, 25% des femmes résident à plus de 49 minutes de la maternité. La Cour en conclut que les cas d'éloignement important des patientes des maternités existent bien, mais ne sont pas plus nombreux qu'auparavant, la part des accouchements réalisés à plus de 30 minutes du domicile n'ayant connu qu'une très faible hausse (de 22% à 22,7% en moyenne). Et cela malgré la réduction tendancielle du nombre de maternités.

Une quinzaine de maternités en dessous ou très proches du seuil minimum

Le rapport de la Cour des Comptes relève aussi que le nombre de maternités réalisant moins de 300 accouchements par an - seuil en deçà duquel l'autorisation d'exercer doit normalement être retirée - a reculé de 55% entre 2002 et 2011. Mais ces petites maternités n'ont toutefois pas totalement disparu.
En 2013, treize maternités, dont deux cliniques privées, présentaient encore une activité inférieure à 300 accouchements par an, tandis que deux autres avaient une activité très proche de ce seuil à quelques unités près. A l'inverse, les centres périnataux de proximité (CPP) - créés en 1998 et qui remplacent pour partie les petites maternités fermées -, ont rencontré un succès certain. Ils sont aujourd'hui 78, répartis dans 19 régions. Ces centres travaillent en étroite liaison avec un établissement de santé pratiquant l'obstétrique. Généralement animés par des sages-femmes, les CPP assurent habituellement les consultations prénatales et postnatales, les cours de préparation à la naissance, les échographies, les consultations de planification familiale, les IVG médicamenteuses, voire des consultations pédiatriques.

"Une nouvelle étape inévitable et nécessaire de réorganisation"

Au-delà de la question des petites maternités, le rapport de la Cour des Comptes constate également que les normes d'effectifs applicables à ces services sont aujourd'hui imparfaitement respectées sous l'effet de la fragilité de la démographie médicale et de très fortes disparités géographiques. Le rapport pointe également d'autres difficultés : le caractère inachevé de la mise en conformité des locaux, les conditions de fonctionnement et de sécurité insuffisante dans les petites maternités, ainsi qu'une structuration imparfaite par type de prise en charge. La Cour cible notamment un certain nombre d'établissements sur lesquels les efforts devraient être concentrés.
Dans sa dernière partie, le rapport de la Cour des Comptes passe en revue un certain nombre de "réorganisations indispensables à piloter activement". Les observations portent à la fois sur la situation financière des maternités - généralement précaire -, sur la dérive à la hausse des coûts, mais aussi sur la pratique de tarifs de plus en plus déconnectés des coûts réels.
La Cour des Comptes s'attarde aussi sur la question de la durée de séjour nettement supérieure à celle des pays voisins, ce qui n'empêche pas des taux d'occupation dans l'ensemble insuffisant. Sans vraiment donner d'explication convaincante, elle constate que la durée moyenne de séjour est ainsi de 4,2 jours dans les maternités françaises, contre trois jours pour la moyenne de l'OCDE et 2,5 jours en Espagne, deux jours aux Pays-Bas ou encore 1,6 jour au Royaume-Uni.
En termes de taux d'occupation des lits, plus des deux tiers (67,7%) des établissements français n'atteignent pas l'objectif national de 270 à 300 journées d'occupation par lit et par an. Face à tous ces constats, la Cour des Comptes estime qu'"une nouvelle étape inévitable et nécessaire de réorganisation dans les années à venir [doit] être piloté de façon active par les pouvoirs publics". Il reste maintenant à attendre la position de la commission des affaires sociales - qui s'est jusqu'alors montrée plutôt favorable aux petites maternités rurales - sur les conclusions du rapport qu'elle a commandé.