Une offre de soins d'un nouveau type au Pays des Monts et Lacs du Lévézou

Avec ses paysages montagneux à souhait, le Pays des Monts et Lacs du Lévézou attire l'été une fréquentation vacancière six fois plus importante que sa population permanente (11.269 habitants dont 15% a plus de 75 ans). Pris entre le surcroît de travail qu'occasionne un pareil pic de patientèle estivale, les routes aux lacets et la désaffection des jeunes médecins à s'installer en milieu rural, le docteur Ducamp, qui risquait d'être le dernier médecin en exercice à Salles-Curan, a interpellé les élus dès 2003. Cette situation faisait peser un risque sur la santé publique.
"Cette interpellation, explique Françoise Guillaudeau, maire-adjointe de Salles-Curan et directrice des soins aux hôpitaux d'Espalion et de Salles-la-Source, est à l'origine de qui était au début une maison médicale et qui a évolué vers l'actuelle maison de santé rurale. Car les aspirations des travailleurs de santé en milieu rural, pas seulement des médecins, ont changé. Le statut de profession libérale les intéressent mais à condition de ne plus être isolés. Ils ne veulent plus être corvéables à merci jusqu'à pas d'heure le soir. D'autant qu'on assiste à une féminisation du métier de médecin (plus de 50% de femmes à la sortie des universités) qui implique l'aspiration à avoir du temps : pour les enfants et plus généralement la vie de famille. Or la coordination entre libéraux dans l'organisation de l'offre de soins donne les moyens de cette maîtrise du temps. C'est cela qui est au coeur de notre projet de maison de santé. Nos réunions bimensuelles de travail ne sont pas tant consacrées au suivi du chantier de la maison proprement dite qu'à l'organisation de cette offre de soins et à la mise au point de la structure juridique qui portera cette offre."

La MSA, compétente pour l'organisation des parcours de santé facilite l'essor du projet. 

"Lorsque les élus de Salles-Curan, raconte Gérard Laffite de l'action sanitaire et sociale à la MSA, nous ont entretenu de leur projet de maison médicale, nous avons vu la possibilité de l'intégrer dans le cadre plus vaste d'un appel à projets national concernant l'accès aux soins à travers l'expérimentation de maisons de santé rurales. Et lorsque ce territoire a été retenu, nous avons passé une convention avec la municipalité pour accompagner la démarche d'invention de cette maison de santé. Si en tant que MSA, nous n'avons pas vocation à monter un bâtiment, par contre l'organisation des parcours de santé sur un territoire est de notre compétence. Et même, pour l'avenir, la coordination avec les acteurs du médico-social et les travailleurs sociaux. Sur cette dimension de mise en cohérence territoriale des acteurs, l'Urcam Midi-Pyrénées nous encourage et nous finance."

La commune est maître d'ouvrage du projet et le fait valider par la communauté

Maurice Combettes, maire de la commune de Salles-Curan, maître d'ouvrage du projet en retrace le montage financier. "Nous faisons partie de la communauté de communes Lévézou-Pareloup (dix communes, 5.538 habitants), mais dans un premier temps mes collègues n'étaient pas très chauds pour ce projet. Ils craignaient que les médecins libéraux installés dans leur commune voient la maison de santé comme une concurrence. D'autant que, chez nous, comme souvent ailleurs, la santé ne fait pas partie des compétences intercommunales. Mais avec le soutien de la MSA et de la préfecture de l'Aveyron, nous avons fini par obtenir que la communauté de communes appuie, au titre du fonds de concours du conseil général, une contribution de 1% du budget global de la maison de santé. Budget qui s'élevait à un million sept cent mille euros. Cette contribution a été la bienvenue car elle nous a permis de faire entrer notre projet dans le cadre du schéma de développement contractualisé entre le Pays des Monts et Lacs du Lévézou et la région Midi-Pyrénées. Car entre-temps, le syndicat qui gère le pays s'était doté d'une compétence pour l'organisation de l'offre de soins. De ce fait, les financements ont été recueillis : 20% de l'Etat, 20% de l'Union européenne (Feder), 15% du conseil général et du conseil régional, 9% de la MSA et 20% de la commune de Salles-Curan. De surcroît le pays nous a apporté la compétence d'un technicien pour les études de faisabilité.
Et maintenant que la maison va être inaugurée (début 2008), la dimension interdisciplinaire intéresse les médecins environnants et, rétrospectivement, il se dit qu'on aurait pu s'appuyer davantage sur les communautés de communes."

Une organisation juridique réunissant des praticiens libéraux aussi bien que l'aide à domicile

"La construction juridique de la maison de santé est particulièrement complexe, indique Gérard Lafitte. Car la municipalité est propriétaire des locaux qu'elle louera à une société civile de moyens qui regroupe les praticiens libéraux (médecins, infirmières...) qui contribuent, en fonction de la surface qu'ils occupent au loyer versé à la mairie. Ainsi, si l'un d'entre eux veut se retirer et céder sa patientèle, la société de moyens le permet.
Parallèlement, nous réfléchissons à la création d'une association ou d'un groupement de coopération sanitaire qui coordonnera tous les acteurs de santé qu'ils soient dans ou hors les murs : le pharmacien, l'organisation de l'aide à domicile... Dans le projet, cette structure rémunérera à 50% le personnel d'accueil de la maison de santé, les 50% restant étant à la charge de la société civile de moyens."

Le partage des locaux, des dossiers, des compétences assure un meilleur suivi des patients... 

"Du point de vue matériel, notre maison de santé rurale, reprend Françoise Guillaudeau, est organisée autour de l'accueil de l'usager. Son bâtiment se trouve au coeur de Salles-Curan, sur la place centrale. La population sera reçue en un lieu unique par une secrétaire, à la fois agent de réception et coordinatrice des parcours de santé, qui centralisera également les appels téléphoniques. Car très vite, les deux médecins, les cinq infirmières, le chirurgien-dentiste, le podologue et le kinésithérapeute ont souhaité partager des locaux et travailler ensemble, afin de garantir une offre élargie et améliorer le parcours de soins des patients. Le fait, pour les médecins et les infirmières, de travailler à proximité les uns des autres, dans des locaux adaptés, va faciliter leur travail et favoriser la coordination des soins. Les médecins pourront déléguer certaines tâches (vaccinations, pansements, désensibilisation...) aux infirmières. Afin d'optimiser les conditions d'exercice des professionnels de santé, des outils seront mis en place : dossiers médicaux partagés, réunions de coordination, protocoles de prise en charge coordonnée, suivi des parcours de soins, planning commun des activités... Cela permettra également la prise de relais en cas d'absence et la permanence des soins sera assurée (gestion des plannings pour les tours de garde et les congés). Les professionnels de santé pourront également participer à des campagnes de santé publique (actions de prévention).

... et la télémédecine fait son entrée dans le cabinet du généraliste

D'autant plus que la maison de santé rurale est intégrée au réseau régional de télémédecine. Les généralistes locaux sont donc en liaison, par visioconférence ou transmission par internet de l'imagerie médicale, avec des spécialistes hospitaliers susceptibles de porter un diagnostic sans pour autant déplacer les patients. De la même façon la maison de santé s'est équipé de façon à accueillir sur son poste d'auto dialyse les patients insuffisants rénaux chroniques qui viennent séjourner dans les gîtes de vacances spécialisés de Ségur, commune voisine."
"La construction juridique de la maison de santé est particulièrement complexe, indique Gérard Lafitte. Car la municipalité est propriétaire de locaux qu'elle met en location de deux façons différentes. D'autre part il s'est constitué une société civile de moyens qui regroupe les praticiens libéraux (médecins, infirmières...). Comme dans une copropriété, ceux-ci contribuent, en fonction du nombre de mètres carrés qu'ils occupent au bail passé avec la mairie. De cette sorte si l'un d'entre eux veut se retirer et céder sa patientèle, la société de moyens le permet.
Mais parallèlement nous travaillons à mettre au point une association type loi 1901 qui gérera la coordination entre tous les acteurs des parcours de santé qu'ils soient dans ou hors des murs : le pharmacien, l'organisation de l'aide à domicile... Cette structure rémunérera à 50% les techniciens de l'accueil situé au rez-de-chaussée. Tandis que l'autre 50% de la rémunération de l'accueil sera à la charge de la société civile de moyens."

François Poulle, pour la rubrique Expériences des sites Mairie-conseils et Localtis