Une ordonnance fixe le cadre des CPTS et assouplit le régime des maisons de santé

Une ordonnance du 12 mai entend favoriser le développement de l'exercice coordonné des professionnels de santé grâce aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), constituées sous forme d'associations conventionnant avec l'ARS et la CPAM pour assurer diverses missions liées à l'accès aux soins, à la prévention, etc. Elle assouplit par ailleurs le fonctionnement des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP), notamment quant au possible salariat des professionnels qui y exercent. Une autre ordonnance du même jour porte sur les équipements lourds, parfois subventionnés par les collectivités, et sur l'hospitalisation à domicile (HAD).

Une ordonnance du 12 mai 2021 apporte des avancées significatives sur deux dispositifs destinés, entre autres, à lutter contre les déserts médicaux et à faire évoluer la pratique des professionnel de santé dans un sens plus collectif et transversal. Le premier dispositif, déjà bien installé et rencontrant un vif succès, est celui des maisons de santé pluridisciplinaires, aujourd'hui au nombre de 1.740 (voir notre article du 22 avril 2021). Le second – celui des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) – est en phase de montée en charge et se compte encore davantage en projets qu'en réalisations (idem).

Des missions de service public pour les CPTS

L'ordonnance du 12 mai 2021 résulte d'une habilitation prévue par l'article 64 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé. Cet article fixant un délai de 18 mois pour la prise de l'ordonnance, cette dernière manque donc sérieusement de base légale, tout comme l'ordonnance du même jour sur les hôpitaux de proximité (voir notre article du 17 mai 2021).

La première partie de l'ordonnance a pour objet de favoriser le développement de l'exercice coordonné et d'assouplir l'encadrement de ce dernier, sur le plan juridique et fiscal. Elle précise que la communauté professionnelle territoriale de santé peut être appelée, par une convention conclue avec l'ARS et la caisse primaire d'assurance maladie territorialement compétentes, à assurer, en tout ou partie, une ou plusieurs missions de service public. Ces missions peuvent concerner l'amélioration de l'accès aux soins, l'organisation de parcours de soins associant plusieurs professionnels de santé, le développement d'actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l'accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et enfin – en lien direct avec la pandémie de Covid-19 – la participation à la réponse aux crises sanitaires. Lorsque la CPTS a conclu une telle convention, elle bénéficie d'aides spécifiques de l'État ou de la Cnam (Caisse nationale d'assurance maladie), ainsi que d'exonérations fiscales "pour compenser la charge des missions de service public qu'elle exerce". Ces exonérations concernent l'impôt sur les sociétés et la cotisation foncière des entreprises.

En termes statutaires, la communauté professionnelle territoriale de santé doit se constituer, au terme d'une période transitoire maximale d'un an, sous la forme d'une association régie par la loi de 1901 (ou par le Code civil local pour celles dont le siège est situé dans le Haut-Rhin, le Bas-Rhin ou la Moselle). Un décret viendra préciser les modalités de fonctionnement des CPTS et notamment les conditions de versements d'indemnités ou de rémunérations au profit de leurs membres, ainsi que leur montant annuel maximal.

Assouplissements pour les maisons de santé

Sur son second point, l'ordonnance du 12 mai assouplit les conditions de fonctionnement des maisons de santé pluridisciplinaires (MSP). Dès lors qu'elles sont constituées sous la forme d'une Sisa (société interprofessionnelle de soins ambulatoires), celles-ci peuvent en effet choisir de salarier elles-mêmes (ou non) les assistants médicaux (financés en grande partie par l'assurance maladie) et, plus largement, tout professionnel de santé. L'objectif de cette mesure est de faciliter les recrutement des professionnels. Le rapport au président de la République qui accompagne l'ordonnance précise en effet que l'emploi de professionnels de santé "est particulièrement utile pour répondre aux besoins des zones connaissant des difficultés de démographie médicale, le salariat étant très prisé notamment par les jeunes générations et les retraités souhaitant poursuivre leur exercice". Dans le même esprit, l'ordonnance prévoit que les médecins salariés peuvent être choisis comme médecins traitants et que les tarifs applicables aux actes des professionnels de santé salariés sont les tarifs conventionnels appliqués aux professionnels libéraux. Le nombre de professionnels de santé exerçant des activités de soins de premier recours et de second recours pouvant être salariés par une Sisa doit toutefois rester inférieur au nombre des professionnels de santé libéraux associés.

De même, l'ordonnance permet le partage d'honoraires, afin de faciliter encore davantage la pratique pluriprofessionnelle et les prises en charge globales, "sans faire appel au salariat mais simplement à des interventions ponctuelles, tant auprès des professionnels de santé en interne ou externe qu'à d'autres professionnels en externe". Pour cela, la Sisa pourra percevoir des subventions forfaitaires, à charge pour elle d'en assurer la redistribution à chaque intervenant concerné.

Pour favoriser la pérennisation des MSP dans les zones sous-denses, l'ordonnance allonge les délais pour trouver une solution lorsque le nombre ou la qualité des associés (au minimum deux médecins et un auxiliaire médical) ne sont plus respectés. Les délais permettant à un juge de prononcer la dissolution de la Sisa peuvent ainsi être prolongés jusqu'à 18 mois (au lieu du délai initialement prévu de 6 mois) "dans le cas où, dans l'intervalle, un salarié a pu être recruté en remplacement du professionnel manquant".

Enfin, l'ordonnance autorise les Sisa à développer des activités de groupement d'employeurs au bénéfice de tout ou partie de leurs associés. Elles pourront ainsi mettre des assistants médicaux au service de médecins généralistes, qui définiront seuls leurs missions, sans que cela représente une charge ou une responsabilité pour les autres associés.

  • Équipements lourds et activités de soins

Un autre ordonnance du 12 mai 2021 modifie le régime des autorisations d'activités de soins et des équipements matériels lourds. Ce régime est aujourd'hui très centralisé, la plupart des décisions d'autorisation étant prise par le ministère chargé de la santé. Une centralisation, une lourdeur et des délais qui irritent de longue date les élus locaux, certaines collectivités participant en effet au financement d'équipements lourds sous forme de subventions. L'ordonnance du 12 mai s'inscrit donc à la fois dans le prolongement du plan "Ma santé 2022" et dans la dynamique de déconcentration, déjà à l'œuvre dans le déploiement du volet investissement du Ségur de la santé (voir notre article du 17 mars 2021).

Parmi les mesures prévues par l'ordonnance figure notamment la suppression du dossier d'évaluation systématique, particulièrement lourd à établir, au profit d'une demande simple des établissements. L'ordonnance supprime également les liens entre les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) et les autorisations d'activité de soins. Par ailleurs, l'ordonnance transforme l'HAD (hospitalisation à domicile, possible aussi dans les Ehpad) en activité de soins autorisée. Actuellement, l'HAD est une forme d'exercice d'une activité de soins,  autrement dit un régime ad hoc ne correspondant ni à celui d'une activité de soins, ni à celui d'une alternative à l'hospitalisation.

Mais l'ordonnance renforce aussi certains contrôles, au nom de la qualité des soins et de la sécurité des patients. Elle étend ainsi l'opposabilité des conditions techniques de fonctionnement aux autorisations d'équipements matériels lourds, "afin de renforcer le principe d'un encadrement qualitatif des autorisations". De même, elle étend l'avis conforme de l'Agence de la biomédecine avant délivrance d'une autorisation d'allogreffes de cellules souches hématopoïétiques (utilisée notamment dans la lutte contre la leucémie), par cohérence avec la procédure d'autorisation de greffe d'organes.

Références : ordonnance n°2021-584 du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé ; ordonnance n°2021-583 du 12 mai 2021 portant modification du régime des autorisations d'activités de soins et des équipements matériels lourds (Journal officiel du 13 mai 2021).
 

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