Accès aux soins - Le "pacte" de Marisol Touraine contre les déserts médicaux

"La réalité des déserts médicaux concerne des millions de Français. Les inégalités entre territoires sont flagrantes. Quand les littoraux et les centres-ville regorgent de médecins, les zones rurales, de montagne, mais aussi certains quartiers urbains difficiles doivent faire face à une pénurie de médecins et, au-delà, de professionnels de santé. Si nous n'intervenons pas, la situation ne fera qu'empirer et il sera trop tard pour agir. Ces cinq dernières années, près de 80 départements ont subi une baisse des effectifs de médecins généralistes."
On a l'impression d'entendre un élu local s'exprimer lors d'un colloque consacré à l'accès aux soins… Ces propos sont en réalité ceux de la ministre Marisol Touraine – qui était certes il y a six mois encore présidente d'un conseil général, celui d'Indre-et-Loire – s'apprêtant à présenter ce 13 décembre, lors d'un déplacement à Scorbé-Clairvaux, dans la Vienne, son "plan global de lutte contre les déserts médicaux". Un plan décliné de façon claire en trois "piliers" et douze "engagements concrets", désormais baptisé "Pacte Territoire-Santé". Un plan, a-t-elle précisé, qui s'inscrit dans la "stratégie nationale de santé" évoquée par Jean-Marc Ayrault et qui s'articule avec le "pacte de confiance à l'hôpital" lancé le 7 septembre. Un plan dont une bonne partie du contenu était certes déjà connue, non seulement parce que la ministre de la Santé a plusieurs fois eu l'occasion de s'exprimer sur le sujet, mais aussi parce que plusieurs mesures figurent dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 en cours d'examen au Parlement.
On savait également déjà que le gouvernement écarterait la voie de la coercition, jugée "injuste" et "inefficace" ("cette solution serait contournée et il nous faudrait dix ans pour la mettre en œuvre"), qu'il ne serait pas non plus question d'augmenter le numerus clausus (cela "ne servirait à rien puisqu'il produirait ses effets dans quinze ans") et que pour Marisol Touraine, "il n'y a pas de remède miracle" mais bien une addition de solutions élaborées après avoir "identifié les différents obstacles à l'installation des médecins".
La ministre a en revanche critiqué ses prédécesseurs qui auraient selon elle multiplié "les dispositifs ponctuels et éphémères" alors qu'elle proposerait pour sa part "un plan global et cohérent, où chaque mesure consolide les autres" afin d'"agir sur tous les fronts". Elle a, enfin, développer son objectif : "Ce n'est pas d'avoir un médecin par village, mais d'avoir un pôle de santé par territoire", a-t-elle déclaré, sans toutefois préciser l'échelle de ce territoire.

Susciter des vocations, informer, déléguer, coordonner...

Premier axe de ce pacte qui devrait se concrétiser par l'amorce successive de différents chantiers courant 2013 (un calendrier de mise en œuvre est fourni pour chacun des engagements) : "Changer la formation et faciliter l'installation des jeunes médecins". Ce qui passera en premier lieu par une mesure souvent évoquée par les professionnels, les experts et les élus : le développement des stages. Le choix qui a été fait est radical : "un stage en médecine générale pour 100% des étudiants", sachant qu'"aujourd'hui, seule la moitié d'entre eux en fait un". L'idée étant de leur permettre de "découvrir un métier qui leur est jusque-là inconnu" et donc de "susciter des vocations". Restera à trouver autant de maîtres de stages (ce qui, déjà aujourd'hui, n'est pas évident...). Dans le même esprit, le contenu des cours à l'université pourrait être infléchi pour mieux préparer à l'exercice en cabinet.
La ministre entend par ailleurs relancer les bourses de service public, en en proposant 1.500 d'ici à 2017. Le dispositif existe (c'est le contrat d'engagement de service public) mais est jugé compliqué et n'a donné lieu qu'à la signature de 251 contrats (sur les 800 proposés). Cette mesure figure déjà dans le PLFSS, tout comme y figure la mesure phare de l'exécutif (François Hollande lui-même en avait vanté les mérites devant le congrès des maires en novembre) : le recours à 200 "praticiens territoriaux de médecine générale". La ministre a précisé qu'il ne s'agissait pas d'un "revenu minimum garanti pour les médecins" mais simplement d'une "sécurisation" financière lors des deux premières années suivant leur installation dans une zone en voie de démédicalisation.
Marisol Touraine mise en outre sur une meilleure information des internes par la mise en place d'un "référent-installation" unique dans chaque région, qui devra être clairement nommé et joignable et devra "aller à la rencontre des jeunes", "identifier les territoires en tension, les zones fragilisées et mettre en relation les projets et les besoins."
Le deuxième "pilier" concerne les conditions mêmes d'exercice des professionnels de santé. Avec quatre mesures à la clef. La première : "développer le travail en équipe". Derrière ce vœu assez général figure en fait la volonté d'encourager les collaborations entre médecins et autres professionnels de santé (infirmiers, kinés, pharmaciens…) au sein de maisons ou pôles de santé en instaurant des "rémunérations forfaitaires d'équipes" qui seront versées en contrepartie de nouveaux services ou engagements (plages horaires étendues, prévention, accueil, etc.) contractualisés avec l'ARS et les CPAM.
Un peu dans le même esprit, le plan prévoit d'"accélérer les transferts de compétences". Ce qui, plus concrètement, consiste à libérer du temps médical en permettant au médecin de déléguer davantage de tâches à d'autres professionnels. En commençant par la filière ophtalmologique avec le transfert de certains actes aux orthoptistes. "Les protocoles de coopération entre professionnels seront prêts à l'été 2013 et déployés dès le second semestre", a précisé la ministre.
Celle-ci mise en outre sur le développement de la télémédecine (elle a cité les exemples de la dermatologie, de la télésurveillance en cardiologie et des téléconsultations en Ehpad) avec une expérimentation par les ARS au 2e semestre 2013. Et compte "rapprocher les maisons de santé des universités" afin, entre autres, de multiplier les terrains de stages et de faire en sorte que les CHU se développent "hors les murs".

Un nouveau mode de financement pour les hôpitaux de proximité

Le troisième et dernier pilier concerne un certain nombre de mesures à prendre dans les "territoires isolés", notamment en faveur des hôpitaux locaux. Avec un objectif : "garantir un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes d'ici à 2015" grâce, notamment, à la mise en place de nouveaux services mobiles d'urgence et de réanimation (Smur), à des généralistes incités à rejoindre le statut de "médecin correspondant du Samu" et à la coopération entre services d'urgence.
Il s'agira aussi d'autoriser les médecins hospitaliers et salariés (de centres de santé, centres mutualistes…) à exercer une partie de leur activité en ambulatoire dans des zones sous-dotées. Là encore, le PLFSS le prévoit (article 49).
Autre double chantier, et non des moindres… "Adapter le modèle de financement des hôpitaux de proximité" (autrement dit leur permettre d'échapper à la tarification à l'activité), ce qui est prévu dans le cadre plus général de la future réforme de la tarification hospitalière. Et "mobiliser la responsabilité territoriale des centres hospitaliers de niveau régional pour appuyer l'action des hôpitaux de proximité", sans doute sur le modèle ce qui se fait parfois déjà sur le terrain, par exemple entre le CHU de Brest et un petit hôpital comme celui de Carhaix, comme en a récemment témoigné un séminaire organisé par la Fédération des villes moyennes.
Enfin, Marisol Touraine a essentiellement évoqué, cette fois, les zones urbaines sensibles – où "l'offre libérale à elle seule ne peut répondre à l'ensemble des besoins" – lorsqu'elle a fait part de sa volonté de "conforter" les centres de santé. Il faudra toutefois pour cela attendre les conclusions d'une mission confiée à l'Igas sur le modèle économique de ces centres puis la négociation d'un accord national entre les centres et l'assurance maladie.