Un décret redéfinit les missions et le fonctionnement des centres de lutte contre la tuberculose

Un décret et un arrêté du 27 novembre 2020 remettent à plat les missions et le fonctionnement des centres de lutte contre la tuberculose, appelés aussi centres de lutte antituberculeuse (Clat). L'arrêté s'accompagne, en annexe, d'un nouveau cahier des charges régissant leur organisation et leur fonctionnement. Si on n'en est plus aux grandes campagnes des années 50, menées notamment dans les écoles autour de la vaccination BCG, la tuberculose n'a pas disparu pour autant. La France compte ainsi environ 5.000 nouveaux cas chaque année, ce qui est loin d'être anodin sachant que la tuberculose est une affection contagieuse à déclaration obligatoire. Aujourd'hui, la maladie touche plus particulièrement les personnes SDF, celles originaires de l'Afrique subsaharienne et les personnes âgées de plus de 80 ans.

Un retour à l'État qui n'en était pas vraiment un

Confiée aux départements lors de la décentralisation de 1983 – non sans certaines tergiversations –, la lutte contre la tuberculose a été rapatriée à l'État lors de l'acte II de la décentralisation en 2004. Mais, comme souvent, la réforme n'a pas été jusqu'au bout. Les départements qui le souhaitaient ont pu en effet conserver leurs compétences en matière de santé (tuberculose, MST, VIH...). Les départements volontaires agissent alors par délégation, dans le cadre d'une convention passée avec l'État. En 2004, 55 d'entre eux avaient choisi de conserver la compétence, pour des raisons diverses (sanitaires, sociales, mais aussi politiques, les départements de gauche étant nettement majoritaires dans ce choix). C'est le cas de grands départements urbains comme les Bouches-du-Rhône, la Gironde, la Haute-Garonne, l'Isère, le Nord, le Pas-de-Calais, le Bas-Rhin, Paris, l'Essonne, les Hauts-de-Seine, la Seine-Saint-Denis, le Val d'Oise... Mais c'est aussi le cas de départements moyens – à l'image de la Charente, la Dordogne, la Drôme, le Jura, le Lot-et-Garonne, le Maine-et-Loire, la Marne... –, voire de territoires à dominante rurale comme l'Ardèche, le Gers, la Haute-Loire...

Un acte III de la décentralisation ?

Le décret du 27 novembre prévoit ainsi que peuvent être habilités par le directeur général de l'ARS les centres de lutte contre la tuberculose correspondant à l'une des trois catégories suivantes : les établissements de santé assurant une ou plusieurs des missions de service public (essentiellement les hôpitaux), les centres de santé, et "les services ou organismes relevant d'un département et assurant une mission de prévention en matière de santé". La présence des collectivités dans cette liste est une nouveauté, puisque la possibilité d'être agréées comme Clat leur avait été fermée après le droit d'option de 2004. En théorie, un département n'exerçant pas la compétence pourrait donc demander aujourd'hui à y accéder.

Le décret assigne ensuite une dizaine de missions aux centres de lutte contre la tuberculose. La rédaction est beaucoup plus précise que la version antérieure et élimine des items qui ne relevaient pas véritablement des missions au sens propre (maintien ou constitution d'une équipe de professionnels, disponibilité de locaux, d'équipement et de matériel adaptés à l'activité du centre...). Dans la nouvelle rédaction de l'article correspondant du Code de la santé publique, les missions dévolues aux Clat comprennent notamment : la mise en œuvre d'enquêtes autour d'un cas de tuberculose et le suivi, les dépistages ciblés auprès des populations à risques, le suivi médical et médicosocial des personnes traitées pour une tuberculose (jusqu'à la fin du traitement), le suivi médical et la délivrance gratuits des médicaments nécessaires au traitement pour les personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins, la vaccination gratuite par le vaccin antituberculeux...

Une habilitation sous conditions

Les centres réalisent également des actions de prévention auprès des personnes prises en charge (comme le sevrage tabagique), proposent un bilan préventif aux populations éloignées des systèmes de prévention et un accompagnement dans les démarches d'accès aux droits, promeuvent et contribuent à la diffusion des informations et bonnes pratiques auprès des professionnels de santé intéressés...

Le décret du 27 novembre détaille aussi la procédure d'habilitation des centres qui faisait l'objet d'une seule ligne dans la rédaction précédente. L'habilitation est toujours délivrée pour trois ans (puis renouvelable par période de cinq ans), mais sa délivrance doit prendre en compte différents éléments : situation épidémiologique de la tuberculose dans la région, pertinence de la demande d'habilitation au regard des besoins identifiés dans la région et des autres offres de prise en charge existantes, et adéquation des dépenses prévisionnelles du centre avec la liste des dépenses autorisées par le décret. Les habilitations délivrées aux établissements et aux centres antérieurement à l'entrée en vigueur du décret du 27 novembre continuent de produire leurs effets jusqu'à leur terme, sous réserve que ces structures respectent le cahier des charges. A noter : cette prolongation ne s'applique pas aux Clat des départements.  Par ailleurs, et de façon classique, le décret fixe la procédure de remise en cause, voire de suspension immédiate de l'habilitation.

Une dotation forfaitaire annuelle de l'assurance maladie

Les Clat bénéficient d'une dotation forfaitaire annuelle, prévue par le Code de la sécurité sociale. Son montant est déterminé par un accord signé entre le représentant du centre et le directeur général de l'ARS, avant la fin du premier trimestre de l'année au titre de laquelle s'applique la dotation. Celle-ci tient compte du périmètre des dépenses d'activité, de l'activité du centre constatée au cours des trois dernières années et du coût moyen des dépenses d'activité attendu du centre au regard de son activité prévisionnelle.

Pour sa part, l'arrêté du 27 novembre propose deux annexes. D'une part, le contenu du dossier de demande d'habilitation des centres de lutte antituberculeuse. D'autre part, le cahier des charges de ces centres. Ce dernier reprend les missions de centres et développe des points complémentaires, comme la composition du personnel, le rôle du coordinateur, l'accessibilité, les horaires d'ouverture, les locaux et équipements, les règles de bonne pratique, les règles d'hygiène et d'élimination des déchets, ou encore la procédure d'assurance qualité et d'évaluation.