Pour la Cour des comptes, les soins à domicile sont utiles, mais trop isolés
Dans un rapport sur "Les soins à domicile - Une offre à développer dans une stratégie territorialisée de gradation des soins", la Cour des comptes juge que le développement de ces services auprès des personnes âgées ou handicapées (Ssiad, Spasad, Sessad, Samsah) n'a pas suffisamment freiné la tendance à l'institutionnalisation. Et que leurs modalités de financement comme de fonctionnement devraient être adaptées.
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Saisie par la commission des affaires sociales du Sénat, la Cour des comptes publie un rapport sur "Les soins à domicile – Une offre à développer dans une stratégie territorialisée de gradation des soins". Un sujet encore jamais abordé par la Cour et qui porte plus précisément sur quatre types de structures de soins à domicile : les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad), les services d'éducation spéciale et de soins à domicile (Sessad), et les services d'accompagnement médicosocial pour adultes handicapés (Samsah). Sans que la frontière soit strictement tranchée, les deux premiers interviennent plutôt auprès des personnes âgées, les deux autres auprès des personnes handicapées.
Des "outils pertinents d'un parcours de soins gradué", mais le virage domiciliaire tarde à venir
Ce paysage devrait toutefois changer dans les prochaines années, puisque l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022 prévoit, à l'horizon 2025, une fusion des Ssiad, des Spasad et des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad), ces derniers étant nettement moins médicalisés (voir notre article du 11 janvier 2022). La Cour des comptes dresse un bilan positif de l'apport de ces services – qualifiés d'"outils pertinents d'un parcours de soins gradué" – tout particulièrement face au vieillissement de la population. Elle se montre en revanche plus critique sur l'organisation institutionnelle et la régulation du dispositif.
Le rapport relève – en s'appuyant notamment sur des comparaisons internationales qui "restent fragiles" – que le développement des services à domicile, qui représentent pourtant une alternative à l'entrée en établissement, n'a pas vraiment freiné la tendance à l'institutionnalisation, contrairement à ce qui s'observe par exemple dans les pays scandinaves. La proportion de ces services dans l'accueil des personnes dépendantes demeure donc modeste : 20% pour les personnes âgées, 19% pour les adultes en situation de handicap et 36% pour les jeunes handicapés. La Cour juge donc "encore peu abouti" le virage domiciliaire mis en avant à de nombreuses reprises depuis le milieu des années 2000. Elle pointe également "une collecte de données foisonnante mais peu utilisée stratégiquement" car conçue essentiellement sous l'angle tarifaire, ce qui nuit au pilotage du dispositif. Pourtant, les besoins sont encore loin d'être satisfaits. La Cour estime ainsi à 25.000 le nombre de places à créer à l'horizon dans les seuls Ssiad, afin de maintenir constant le taux d'accueil dans ces services.
Des "faiblesses" sur la question des coûts
Sur la question des coûts, le rapport relève "deux faiblesses". La première concerne la dichotomie entre les services à domicile (3 milliards d'euros de dépense publique) et les soins infirmiers au sens strict (2 milliards). Or ces derniers sont en croissance très rapide, contrairement aux Ssiad. Ils sont en outre très concentrés géographiquement dans la moitié sud de la France, notamment sur la Côte d'Azur. Or, "plusieurs éléments laissent à penser que ces soins infirmiers ne sont pas toujours pertinents. Ils ne sont en effet corrélés à aucun indicateur de dépendance générale dans la population que nous avons étudiée". La Cour appelle donc à "un encadrement plus ferme" de l'Ondam (objectif national des dépenses d'assurance maladie) pour les soins de ville.
La seconde faiblesse concerne le coût de la prise en charge par les services de soins à domicile au regard de celui des modes concurrents de prise en charge. Il apparaît en effet que "les coûts globaux pour la collectivité des personnes âgées prises en charge à domicile sont de moitié moins importants que ceux d'un accueil en établissement. Toutefois, lorsqu'il y a une médicalisation au domicile via un Ssiad, la différence de coût, en faveur des Ssiad, n'est que très légère".
Des jugements variables selon le type de services
Sur l'efficacité des services de soins à domicile, le rapport se montre très positif vis-à-vis des Ssiad et des Spasad, "alternative efficace à l'Ehpad, pour des personnes dépendantes qui bénéficient d'un entourage social aidant". Partant du constat que les trois quarts des patients de Ssiad disposeraient en parallèle d'une aide professionnelle à domicile, il conviendrait toutefois de développer les Spasad, afin de "mieux adapter les soins délivrés aux besoins réels des personnes et éviter des interventions multiples de nature comparable". Ceci suppose néanmoins de financer les temps de coordination nécessaires au sein des Spasad.
Le jugement est un peu plus réservé sur les Samsah, qui devraient voir leurs missions, assez hétérogènes, davantage précisées, tout en valorisant les actions conduites au titre des soins, qui sont "déterminantes pour les patients". Pour leur part, les Sessad permettent aux familles de bénéficier d'un "accompagnement en soins 'tout compris', sans déplacement ni reste à charge". Tout en étant focalisés sur l'accompagnement des classes d'âge soumises à l'obligation scolaire, ils ne permettent pourtant pas d'éviter totalement la déscolarisation, "sujet qui devrait être traité de façon prioritaire". Les conditions d'intervention des Sessad devraient également être assouplies. Pour les plus âgés, l'accompagnement doit être mieux articulé avec leur insertion dans un parcours professionnalisant.
Pour une programmation globale et territorialisée de l'ensemble des soins
De façon plus large, il apparaît que les modalités de fonctionnement de ces services doivent être "plus transparentes". De même, les amplitudes horaires doivent être adaptées aux besoins des publics fragiles, particulièrement pour les Sessad, qui doivent pouvoir intervenir sur les temps périscolaires.
Enfin, la régularisation des services de soins à domicile doit s'inscrire dans une programmation globale et territorialisée de l'ensemble des soins. Pour cela, il conviendra de renforcer l'offre de soins à domicile "dans une logique de gradation des soins et au sein d'écosystèmes de santé intégrés". De même, il sera nécessaire d'adapter le financement des Ssiad, car le mode de financement actuel – dont les tentatives de réforme échouent depuis plus de dix ans – entraîne une forte dispersion des tarifs. En outre, la tarification doit prendre davantage en compte le niveau de dépendance des patients. La Cour observe notamment que "le phénomène du financement conjoint par l'assurance-maladie et le conseil départemental, à l'œuvre pour les Spasad et les Samsah, apparaît moins problématique que l'absence de financement à ce jour des temps de coordination nécessaires entre intervenants".
Comme il est de règle en pareil cas, le rapport de la Cour des comptes a donné lieu à un rapport d'information de la commission des affaires sociales du Sénat, dont il constitue l'annexe. Présenté par Philippe Mouiller, sénateur (LR) des Deux-Sèvres, le rapport d'information a été examiné en commission le 19 janvier, en même temps que la présentation du rapport de la Cour des comptes.
