Accès aux soins : le "contrat de début d'exercice" remplace toutes les aides à l'installation des médecins

Un décret paru fin décembre prévoit que les ARS peuvent conclure un contrat de début d'exercice avec un étudiant en médecine ou un médecin exerçant une activité libérale. En contrepartie d'une rémunération complémentaire et d'un accompagnement à l'installation, le bénéficiaire doit exercer dans un territoire sous doté ou une zone limitrophe. Ce nouveau contrat vient remplacer quatre aides actuelles de l'État ou de l'assurance maladie. Une remise à plat qui ne concerne donc pas... les diverses aides des collectivités.

De nombreux rapports ont pointé la complexité des dispositifs – incitatifs – d'aide à l'installation des médecins dans les zones sous dotées. Cette complexité résulte notamment de la superposition de mécanismes égrenés au fil des ans et des réformes. Un décret du 22 décembre 2020 apporte une importante clarification dans les aides mise en œuvre par l'État et l'assurance maladie. Il remplace en effet pas moins de quatre aides actuelles par un nouveau dispositif unique : le contrat de début d'exercice. 

Un contrat au lieu de quatre

Ce nouveau contrat est prévu par l'article L.1435-5-2 du code de la santé publique, introduit par la loi du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020. Il prévoit que les agences régionales de santé (ARS) peuvent conclure un contrat de début d'exercice avec un étudiant en médecine ou un médecin exerçant une activité libérale. La signature de ce contrat ouvre alors droit à une rémunération complémentaire aux revenus des activités de soins ainsi qu'à un accompagnement à l'installation, sous réserve que celle-ci ait eu lieu depuis moins d'un an sur un territoire sous doté ou dans une zone limitrophe.
En contrepartie, le signataire s'engage ainsi, "pendant une durée fixée par le contrat, à exercer ou à assurer une activité de remplacement dans un ou plusieurs cabinets médicaux dans les territoires définis par l'agence régionale de santé et caractérisés par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins pour la spécialité concernée". Il s'engage également à respecter les tarifs opposables ou à adhérer à un dispositif conventionnel de maîtrise des dépassements d'honoraires, ainsi qu'à participer à un exercice coordonné, dans un délai de deux ans à compter de la signature du contrat.
Le contrat de début d'exercice se substitue ainsi à pas moins de quatre contrats préexistants d'aide à l'installation des médecins : praticien territorial de médecine générale (PTMG), praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA), praticien isolé à activité saisonnière (PIAS) et praticien territorial médical de remplacement (PTMR).

Un dispositif plus souple et moins cloisonné

Le décret du 22 décembre précise les modalités de mise en œuvre du contrat de début d'exercice. Il précise que les "zones limitrophes" éligibles s'entendent comme couvrant dix kilomètres au plus au-delà des limites des zones sous-dotées et que le contrat est conclu pour une durée de trois ans, non renouvelable. Par ailleurs, pour être éligible, le médecin doit exercer en cabinet libéral ou comme collaborateur libéral ou remplaçant depuis au moins un an. Durant le contrat, le médecin ou l'étudiant peuvent exercer une activité de remplacement dans un ou plusieurs cabinets médicaux implantés dans les zones concernées. Si le médecin remplaçant ou l'étudiant s'installe en cabinet libéral durant cette période, il peut demander à conserver le bénéfice du contrat.
Pendant la première année du contrat, le signataire a droit à une rémunération complémentaire aux revenus tirés de l'activité de soins. Son montant est calculé par différence entre un plafond forfaitaire, qui sera fixé par arrêté, et les revenus tirés de l'activité réalisée dans le cadre du contrat d'exercice, si ceux-ci sont supérieurs à un niveau minimal. Le plafond de l'aide peut être augmenté pour les médecins spécialistes. Le revenu est apprécié chaque mois (ou chaque trimestre pour les étudiants), sur la base d'une déclaration à adresser à l'ARS. Diverses aides sont également prévues en cas de maladie, maternité, paternité ou adoption. Pour finaliser le dispositif, un contrat type, fixé par arrêté, viendra préciser notamment les modalités et les lieux d'exercice des activités de soins du praticien, ainsi que les conditions de versement de la rémunération complémentaire aux revenus d'activité perçus. À ce stade, le décret n'indique pas le nombre de contrats de début d'exercice qui devraient être ouverts.
Précisions de taille : le décret du 22 décembre ne concerne que les aides à l'installation attribuées par l'État et l'assurance maladie. La remise à plat reste donc encore à faire dans les autres formes d'aides mises en œuvre par ces deux acteurs et dans celles, nombreuses et très diverses, déployées par les collectivités territoriales. 

Références : décret n°2020-1666 du 22 décembre 2020 relatif au contrat de début d'exercice prévu à l'article L.1435-4-2 du code de la santé publique.

 

Le service sanitaire des étudiants en santé pourra participer à des actions de dépistage

Le même jour que le décret relatif au contrat de début d'exercice, un autre décret du 22 décembre 2020 apporte des modifications au décret du 12 juin 2018 instaurant le service sanitaire des étudiants en santé, qui concerne l'ensemble des formations en professions de santé (voir notre article du 19 juin 2018). Depuis cette date, est en effet intervenu un événement majeur : la pandémie de Covid-19. Outre diverses modifications ponctuelles, le décret du 22 décembre précise donc que "le service sanitaire peut exceptionnellement inclure la participation encadrée à des actions de dépistage, dans le respect des conditions mentionnées aux deuxième et troisième alinéas de l'article D.4071-2, et en garantissant aux étudiants un temps de formation théorique et pratique d'une durée équivalente et en favorisant l'interprofessionnalité et l'interdisciplinarité de l'apprentissage théorique et pratique".
Un arrêté du 22 décembre 2020 complète le dispositif en modifiant l'annexe du décret originel. Il précise notamment les unités d'enseignements (UE) dont les ECTS (European Credit Transfer and Accumulation System, ou système européen de transfert et d’accumulation de crédits) peuvent contribuer à la validation du service sanitaire, ainsi que les modalité d'attribution des ECTS.

 

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