Sanitaire et social - L'Igas veut lever les obstacles aux conversions d'hôpitaux en structures médicosociales
L'Inspection générale des affaires sociales (Igas) rend public un rapport remis aux ministres concernés en février dernier et consacré aux "Conversions des structures hospitalières en structures médicosociales". La question est doublement sensible pour les collectivités territoriales. Les élus à la tête d'hôpitaux locaux, et leurs administrés, vivent souvent très mal ces conversions - dont ils retiennent avant tout la fermeture de leur hôpital -, malgré les compensations apportées par le développement d'activités de moyen ou de long séjour. On se souvient notamment du report sine die, face aux réactions hostiles de l'Association des petites villes de France (APVF), du projet de décret sur la fermeture des petits blocs opératoires et de la mise en place d'une "mission d'accompagnement" dont on n'a guère eu de nouvelles depuis lors (voir nos articles ci-contre du 28 juillet et du 27 août 2010). De leur côté, les départements n'apprécient pas toujours d'être plus ou moins mis devant le fait accompli de certains projets de reconversion vers le secteur médicosocial qui pèsent sur leurs dépenses.
En dépit de l'absence d'un suivi et d'une évaluation des recompositions hospitalières, le rapport de l'Igas constate néanmoins que les transferts budgétaires engendrés par les conversions sont très modestes (0,1% de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie en 2010). Les transferts s'opèrent très majoritairement du sanitaire vers les personnes âgées (85% du total), mais pour l'essentiel au titre de la réforme des unités de soins de longue durée (94% de la fongibilité vers les personnes âgées). Hors ce cas de figure, "les transformations réelles concernent quelques redéploiements de service de psychiatrie et de soins de suite et réadaptation vers les structures pour personnes handicapées", ce qui est paradoxal au regard du discours qui prône une conversion au profit des structures pour personnes âgées. De plus, les seuls opérateurs de ces conversions sont les hôpitaux psychiatriques et les hôpitaux locaux, alors qu'il devrait s'agir de centres hospitaliers en perte d'activité.
Lever les freins aux conversions
Pour expliquer cette situation, la mission identifie un certain nombre de freins : le cloisonnement institutionnel et culturel, la priorité donnée par les hôpitaux aux conversions intra-sanitaires et, enfin, "l'effet financier massif des plans nationaux (Solidarité grand âge, Alzheimer) qui ont soutenu le développement de l'offre médicosociale, contribuant à faire l'économie des conversions". L'Igas juge pourtant que la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du 21 juillet 2009 ouvre des opportunités en la matière, en particulier grâce à la création des agences régionales de santé (ARS), qui "en fusionnant les différentes administrations sanitaires et médicosociales déconcentrées permettent en principe la conduite d'une politique intégrée". Cette politique devrait être favorisée par la mise en place des diverses instances consultatives prévues par la loi HPST. Mais il faudra, pour cela, "surmonter la tendance naturelle des services centraux à privilégier leurs objectifs sectoriels et la priorité donnée au rapprochement ville-hôpital, chantier concurrent financièrement et politiquement plus lourd et sensible".
Aussi le rapport formule-t-il une quinzaine de propositions pour que "les intentions se transforment en réalité". Parmi celles-ci figure notamment l'établissement d'un bilan de la conversion des unités de soins de longue durée (USLD) et de la médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). L'Igas recommande aussi de mieux recourir aux possibilités offertes par la loi HPST : utiliser la commission de coordination pour la prise en charge et l'accompagnement médicosocial pour faciliter le dialogue avec les conseils généraux, conforter la place des délégués territoriaux au sein des ARS, ou encore garantir que les appels d'offres à projets médicosociaux seront ouverts aux conversions hospitalières. De même, l'Igas suggère de laisser aux ARS une autonomie suffisante dans le pilotage et de décentraliser une partie des décisions de fongibilité, mais aussi d'étudier le rapprochement des filières de formation et de carrière des directeurs d'hôpitaux et d'établissements médicosociaux.
Jean-Noël Escudié / PCA
