Agences régionales de santé - Les villes veulent s'appuyer sur des contrats locaux de santé publique
Alors que le contenu du projet de loi sur l'organisation du système de soins - et notamment les dispositions relatives aux futures agences régionales de santé (ARS) - se précise chaque jour davantage, les collectivités territoriales prennent leurs marques afin de se positionner dans une réforme que les pouvoirs publics présentent comme un "tournant majeur dans notre politique de santé". Après les petites villes (APVF), les villes moyennes (FMVM) et les grandes villes (AMGVF), c'est au tour de l'association nationale des villes pour le développement de la santé publique Elus, santé publique et territoires (ESPT) de prendre position. Dans un communiqué du 13 mars, ESPT fait ainsi connaître ses attentes sur la création des agences régionales de santé. L'association se déclare favorable au principe des ARS, aux pouvoirs beaucoup plus étendus que les actuelles agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Mais elle précise que leur mise en place devra répondre à trois enjeux majeurs. Le premier consiste à "subordonner l'organisation de l'offre de soins, privés et publics, aux besoins de santé de la population déclinés par territoires et aux priorités du PRSP [plan régional de santé publique]". Le second enjeu mis en exergue par ESPT - et qui conditionnera son soutien final à la réforme - consiste à "mettre en oeuvre la nouvelle politique régionale de santé par des contrats locaux de santé publique" (déjà proposés en octobre dernier par l'association Ville et banlieue pour les zones urbaines sensibles). ESPT souhaite que le nouveau dispositif reprenne l'approche des ateliers santé ville, en impliquant les trois niveaux de collectivités territoriales. Le troisième point concerne la place des collectivités au sein des ARS, qui reste encore très floue en l'état actuel du projet de loi. L'association entend notamment "faire des élus locaux des membres de plein droit de l'exécutif et du conseil d'administration des futures ARS". Elle juge en effet "dérisoire" la participation actuelle des élus locaux à l'élaboration et au suivi des schémas régionaux d'organisation sanitaire.
Il n'est pas sûr que l'association obtienne gain de cause sur ce point. En dépit de l'élargissement de leurs compétences, les ARS resteront en effet très centrées sur la planification et l'organisation de l'offre de soins, financée presque exclusivement par l'Assurance maladie et les organismes complémentaires de protection santé. A l'heure actuelle, les interventions des collectivités se résument principalement à la participation à des actions de santé publique, au financement des aides à l'installation des professionnels de santé (dans les zones défavorisées) et, pour certaines collectivités, à la participation au financement d'investissements hospitaliers ou d'outils de permanence des soins de ville (comme les maisons médicales de garde). Si les collectivités territoriales sont aujourd'hui bien représentées au sein des groupements régionaux de santé publique (deux représentants de la région, un conseiller général par département et quatre représentants des communes), elles ne peuvent espérer une présence similaire aux sein des ARS, dont les compétences débordent très largement la seule santé publique. L'Etat et l'Assurance maladie - en leurs qualités de tutelles et de principaux financeurs - semblent d'ailleurs bien décidés à limiter leur rôle dans les instances de décision. Par ailleurs, la mise en place des ARS pourrait bien sonner la "revanche" des départements. Dans les premières esquisses des agences, l'accent était mis surtout sur le niveau régional et sur les grandes villes et les intercommunalités. Mais l'annonce, dans le prolongement du rapport Ritter, que les ARS engloberont bien les établissements et services du secteur médicosocial change radicalement la donne. Difficile en effet, dans ces conditions, de ne pas accorder une place significative aux départements, qui autorisent, tarifient et financent - aux côtés de l'Assurance maladie - une bonne part de ces structures. La lutte pour la représentation au sein des conseils des ARS s'annonce donc particulièrement chaude.
Jean-Noël Escudié / PCA
