Accès aux soins - De nouvelles aides pour lutter contre les déserts médicaux

"Une avancée majeure pour les patients, la santé publique, l'accès aux soins, la revalorisation de la médecine de proximité et l'efficience du système de santé" : Xavier Bertrand et Nora Berra, sa secrétaire d'Etat chargé de la santé, n'ont pas fait dans la litote pour qualifier le protocole d'accord conclu entre l'assurance maladie (Cnam, MSA et RSI) et les principaux syndicats représentatifs des médecins libéraux. Il est vrai que les débuts très laborieux des négociations conventionnelles en mars dernier, sur fond de dissensions syndicales, ne laissaient pas présager un accord final aussi large et complet (voir notre article ci-contre du 22 mars 2011). Le protocole final signé au petit matin du 21 juillet entérine pourtant le texte d'une convention médicale qui introduit de nombreux aménagements.

Exit la coercition, priorité à l'incitation

Après l'abandon définitif des mesures coercitives sur l'installation des médecins - introduites dans la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du 21 juillet 2009, mais jamais appliquées (voir nos articles ci-contre du 15 avril 2011 et du 28 juin 2010) -, la future convention marque un net retour de balancier au profit des mesures incitatives. Elle prévoit en effet - à l'article 1er du texte et à son annexe 4 - de nouvelles mesures incitatives pour les médecins acceptant d'exercer en zones sous-dotées. Ceux-ci pourront bénéficier d'une aide annuelle à l'investissement de 5.000 euros et d'aides à l'activité pouvant aller jusqu'à 20.000 euros. Les conditions pour en bénéficier sont notamment d'exercer au sein d'un cabinet de groupe ou d'un pôle de santé, dans le secteur à honoraires opposables ou différents, ou d'accepter d'appliquer exclusivement les tarifs opposables pour les patients situés en zones sous-dotées. Ces mesures constituent, à l'évidence, une très forte incitation à l'exercice de groupe ou, à tout le moins au sein de pôles de santé. En effet, conformément à l'article 1er, "les médecins ayant un exercice isolé et qui ne participent pas à un pôle de santé ne sont pas éligibles à cette option". La convention prévoit également que les médecins des zones surdotées qui acceptent d'aider ponctuellement leurs collègues des zones sous-dotées bénéficieront, pour les actes correspondants, d'une majoration de 10% de leur rémunération (dans une limite annuelle d'actes de 20.000 euros). La clarification du statut des médecins remplaçants devrait également contribuer à améliorer la couverture des zones rurales. Comme de coutume dans ce type de dispositifs incitatifs, ces soutiens financiers pourront être complétés par des aides des collectivités territoriales.

Une "visite longue et complexe" pour les malades d'Alzheimer

Forte de 92 pages - sans compter les 22 annexes -, la convention ne se contente pas de renforcer la lutte contre les déserts médicaux. Elle contient aussi de nombreuses autres mesures, dont une bonne part vise à mettre en œuvre la revalorisation de la médecine de proximité voulue par le chef de l'Etat (voir nos articles ci-contre des 26 novembre et 1er décembre 2010). Parmi celles-ci figure en particulier la mise en place d'une "rémunération sur objectifs de santé publique", plus communément appelée "prime à la performance". Elle complétera la rémunération à l'acte des médecins traitants, en fonction de l'atteinte d'une trentaine d'objectifs. Cette prime pourra aller jusqu'à 9.100 euros par an si le médecin remplit tous ses objectifs, soit 11,4 euros par malade "pour une patientèle moyenne de référence de 800 patients pour un médecin généraliste traitant".
D'autres dispositions de la convention concernent la majoration de certains actes ou consultations. On retiendra au premier chef la création d'une "visite longue et complexe" du médecin traitant au domicile d'une personne atteinte de la maladie d'Alzheimer et autres maladies neuro-dégénératives, facturée 2V (autrement dit deux fois le tarif de la visite, soit 66 euros). Un cahier des charges définissant le contenu de cette consultation sera rapidement élaboré. Dans le même esprit, "les parties conventionnelles s'engagent à faire le bilan des interventions en Ehpad [établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ndlr] et à examiner les conditions d'une prise en charge spécifique de ces visites".
D'autres consultations spécifiques bénéficiant d'un tarif majoré sont également prévues, notamment dans une optique de prévention ou de dépistage : consultation médicale de sortie de maternité, consultation spécifique pour les psychiatres recevant des jeunes en difficulté ou des patients dans des situations d'urgence, consultation de dépistage du mélanome par les dermatologues, possibilité pour les médecins et gynécologues de facturer les frottis en plus de la consultation... De même, les pédiatres en secteur 1 (honoraires conventionnels) bénéficieront d'une majoration de trois euros de leur consultation, la portant ainsi à 31 euros. Pour encourager la permanence des soins, la visite réalisée en nuit profonde (entre minuit et six heures du matin) passera de 55 à 57,5 euros. Enfin, la médecine thermale - et par ricochet les stations concernées - bénéficieront d'une revalorisation du forfait thermal, porté de 64 à 70 euros.
D'autres mesures, qui intéressent moins directement les collectivités sont également prévues, comme la création d'un secteur optionnel (qui prendra place entre les secteurs conventionnels 1 et 2) ou le maintien de la contribution de l'assurance maladie au régime de l'allocation supplémentaire vieillesse (ASV), qui représente environ 40% de la retraite des praticiens du secteur 1.
Le ministre de la Santé dispose désormais d'un mois pour confirmer cet accord. La nouvelle convention médicale devrait alors entrer en vigueur en octobre prochain. En revanche, compte tenu des délais légaux, les mesures de revalorisation ne devraient pas s'appliquer avant le second semestre 2012, voire 2013 pour les premiers versements au titre de la performance.

Jean-Noël Escudié / PCA

Après les infirmières, les kinés ?
En même temps qu'elle concluait la négociation sur la convention médicale, l'Union nationale de caisses d'assurance maladie (Uncam) engageait des négociations avec les syndicats de masseurs kinésithérapeutes libéraux. Si les négociations doivent aborder de nombreuses questions relatives à cette profession, il semble acquis que la nouvelle convention comportera un dispositif largement inspiré de celui mis en place, il y a trois ans, pour les infirmiers libéraux et qui semble porter ces fruits (voir notre article ci-contre du 18 mai 2011). Comme pour les infirmiers, les grandes lignes de ce dispositif devraient comporter des incitations financières à l'installation dans les zones sous-dotées - qui, en l'espèce, ne sont pas nécessairement les territoires ruraux - et, à l'inverse, des mesures de désincitation à l'installation dans les zones surdotées (possibilité de s'installer uniquement pour remplacer un partant).