Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie : "une consolidation nécessaire", juge la Cour des comptes

"Créée par la loi du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, à la suite de la grave crise sanitaire provoquée par la canicule de 2003", la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) est devenue en 2021, à la suite d’une autre crise sanitaire, gestionnaire de la nouvelle branche autonomie du régime général de la sécurité sociale." 

À l'approche de la prochaine convention d'objectifs et de gestion (COG) avec l'État pour la période 2026-2030, et alors que les effets du vieillissement de la population deviennent de plus en plus tangibles, la Cour des comptes a publié en décembre un rapport de contrôle organique de la CNSA soulignant "des fragilités préoccupantes" et "une consolidation nécessaire". 

Une gouvernance "lourde et redondante"

L'accent est bien sûr mis sur les spécificités de la CNSA par rapport aux trois autres caisses nationales de la sécurité sociale que sont la Cnam (gérant les deux branches maladie et accidents du travail-maladies professionnelles), la Cnav (pour la branche vieillesse) et la Cnaf (pour la branche famille). Contrairement à ces dernières, la CNSA ne dispose pas d'un réseau de caisses locales, mais réunit "un grand nombre d’acteurs du monde médicosocial, dont le périmètre dépasse celui de la sécurité sociale, et qu’elle a vocation à coordonner". 

Ces acteurs sont principalement les agences régionales de santé (ARS), les départements, les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ou les maisons départementales de l'autonomie (MDA). Et sont, au-delà, un grand nombre de parties prenantes du service public départemental de l'autonomie (SPDA), porté par les départements et les ARS mais dont le déploiement au niveau national a été confié à la CNSA par la loi sur le bien vieillir du 8 avril 2024.   

Il en résulte une "gouvernance lourde et redondante", selon la Cour des comptes qui préconise de réduire le nombre de membres du Conseil de la CNSA (aujourd'hui au nombre de 52). Cette évolution est présentée comme d'autant plus souhaitable et réalisable qu'elle permettrait une meilleure complémentarité avec la nouvelle Conférence nationale de l'autonomie (voir notre article) – cette dernière comptant 75 membres – dont la CNSA assure le secrétariat. 

"La question de la gouvernance dépasse le seul cadre de la COG : elle appelle, à terme, une simplification et une rationalisation d’ensemble, qui relèvent du législateur et s’inscrivent dans les travaux plus larges sur le 'bien vieillir'", répond la CNSA, dans des éléments de contexte fournis à Localtis. Le plan "grand âge" du gouvernement devrait être présenté "début février", a récemment indiqué le ministère chargé de l'Autonomie.

Une dynamique déficitaire et un pilotage à renforcer 

La Cour des comptes qualifie par ailleurs la situation financière de la CNSA de "fragile", du fait d'un "décalage entre le dynamisme de ses dépenses et celui de ses recettes" et d'une branche désormais déficitaire. Depuis la publication du rapport, la trajectoire a été améliorée par l'affection de nouvelles recettes à la branche autonomie (voir notre article), même si cela "ne couvre pas encore totalement la dynamique des besoins : hausse soutenue des dépenses d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à horizon 2030‑2040, et montée en puissance continue de la prestation de compensation du handicap (PCH) depuis 2010", souligne la CNSA. 

La Cour des comptes rappelle que la branche autonomie finance d'abord les établissements et services médicosociaux (ESMS, 33,3 milliards d'euros en 2025 soit 78% des charges de la CNSA) puis les prestations individuelles, dont le cofinancement avec les départements de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH) (7,7 milliards, soit 18% des charges en 2025). 

Au-delà de ces tendances, "de nombreux dispositifs financés sont peu évalués et insuffisamment contrôlés, nécessitant rationalisation, renforcement des contrôles, évaluation de l’efficience et lutte accrue contre la fraude", pointe la Cour des comptes. Cette dernière préconise un "réexamen d'ensemble" et une rationalisation des dispositifs faisant l'objet de subventions et de concours, afin d'éviter le "saupoudrage". Les efforts de la CNSA pour rationaliser les concours aux départements sont toutefois soulignés. 

Au sujet de la dotation complémentaire qualité des services d'aide à domicile, la Cour recommande en outre d'autoriser "la récupération de concours aux départements en cas de non-respect du cadre réglementaire ou d’irrégularités constatées dans l’exécution des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM)". 

Le rapport épingle par ailleurs "une gestion de la commande publique insuffisamment pilotée" avec un fort recours à l'externalisation ou encore des "risques importants" en matière de systèmes d'information. 

"La qualité et l’efficience de la gestion de la caisse doivent également être appréciées à l’aune [d'une] forte sollicitation de ses équipes et des objectifs évolutifs qui leur sont assignés", nuance toutefois la Cour des comptes. En effet, la CNSA a dû s'adapter à un "élargissement progressif de ses attributions" qui n'avaient pas été prévues par la COG signée en 2022, en particulier des mesures issues de la Conférence nationale du handicap de 2023 telles que le déploiement des "50.000 solutions". Ainsi, s'ils demeurent "très réduits" en comparaison de ceux des autres caisses de sécurité sociale, les moyens humains de la CNSA ont presque doublé en cinq ans ("213 ETP prévus en 2026 contre 125 en 2021").