Olivier Richefou : face au mur du vieillissement, "le temps presse"

Localtis - Selon vous, les questions du grand âge et de l'accès aux soins sont-elles suffisamment présentes dans le débat public actuellement, l'ont-elles été par exemple à l'occasion des élections municipales ? 

Olivier Richefou - La notion de grand âge n'a pas été très présente à l'occasion des élections municipales, en tout cas dans mon département et sur ce que j'ai pu observer ailleurs. C'est sans doute normal parce que le fameux mur du vieillissement, c'est plutôt 2030. En revanche, le sujet de l'accès aux soins, qui est déjà très présent, est au cœur des débats et a été l'objet de propositions de la part de très nombreux acteurs. 

Le gouvernement avait annoncé qu'il déposerait son projet de loi sur la décentralisation après les municipales. Le renforcement du rôle des départements en matière de maintien au domicile et d'accès aux soins est-il toujours à l'ordre du jour ? 

Après l'annonce du Premier ministre aux Assises des départements puis le courrier adressé à chaque président de département, ce texte est en phase de construction. Nous n'avons pas eu d'éléments nouveaux et sommes en attente de précisions de la part du gouvernement. Nous sommes bien sûr favorables au principe d'une clarification des responsabilités, c'est une nécessité. 

Est-ce que vous comprenez les réserves qui ont été exprimées par les acteurs de l'aide à domicile, qui craignent qu'un renforcement du rôle des départements se traduise par davantage d'inégalités territoriales ? 

D'abord, quand vous bougez les lignes, à chaque fois vous mettez des gens "dans la rue". L'inégalité entre les départements existe quelles que soient les politiques. Je ne pense pas que tous les Français soient égaux dans l'accès à la police ou l'accès à des médecins, alors que ces politiques sont conduites par l'État. L'inégalité est propre au territoire : quelle que soit l'institution qui en a la responsabilité, l'hétérogénéité existe. Cela correspond à des réalités de terrain et, effectivement, à des moyens financiers que certains départements peuvent quelquefois peiner à mobiliser.

Je partage la volonté de ces acteurs d'essayer d'harmoniser un peu plus, comme nous souhaitons tous que l'accès aux soins soit plus homogène sur tout le territoire. Nous appelons donc nous aussi de nos vœux à ce que des convergences puissent être trouvées sur la couverture du juste besoin pour l'ensemble de nos concitoyens, quel que soit le département où ils vivent. Des outils peuvent être mobilisés et permettraient de rassurer les acteurs. Je pense par exemple au fait d'intégrer la dotation complémentaire, celle de 3,30 €, dans le tarif plancher, cela résoudrait déjà une bonne partie des difficultés. 

Il faut faire confiance aux départements pour adapter leur politique aux besoins de chacun sur leur territoire en lien avec les acteurs. Mettre en œuvre des politiques de maintien à domicile du grand âge suppose la mobilisation de tous.

Sur ces dynamiques locales, le service public départemental de l'autonomie (SPDA) a-t-il déjà produit des effets intéressants ? 

Le SPDA, c'est une politique qui a un an : il est encore trop tôt pour en tirer les conséquences. Au sein du groupe de travail Grand Âge que je préside et qui se réunit toutes les six semaines, une centaine d'interlocuteurs sont à chaque fois présents, soit environ les trois quarts des départements. Je n'ai pas entendu de réticence sur la mise en œuvre du SPDA, certes cela nécessite de recruter un chargé de mission, ce qui n'a pas encore été fait dans tous les départements. C'est le temps de mettre en œuvre cette politique qui est une bonne politique et qu'il nous faut poursuivre collectivement.

Le plan Grand Âge a été reporté avec le départ de l'ancienne ministre déléguée Charlotte Parmentier-Lecocq. Quelles sont les attentes de DF sur la forme, le calendrier et le fond ? 

Les attentes, c'est bien sûr que ce projet se mette en place le plus rapidement possible. On est à un an de la présidentielle, j'ai donc quelques inquiétudes, comme tous les acteurs, que ce plan ne puisse pas beaucoup progresser - c'est un regret pour nous.

Ce sujet ne peut se traiter que parallèlement à cette question de décentralisation, pour savoir qui fait quoi. Tout le monde est bien conscient de ce qu'on appelle toujours le parcours du combattant pour les personnes âgées, qui doivent s'y retrouver dans nos organisations, et de la nécessaire simplification qui doit s'opérer. Il y a deux sujets essentiels : celui de la gouvernance et celui du financement. 

Donc finalement le SPDA ne règle rien en termes de gouvernance… 

Le SPDA n'est pas fait pour régler les questions de gouvernance, il est fait pour fluidifier et rassembler autour de la table toutes les parties prenantes. Ce qui réglera la gouvernance, c'est de savoir qui fait quoi entre les ARS [agences régionales de santé] et les départements sur cette politique. C'est le vrai sujet, qui ne peut être tranché que par ce texte sur la décentralisation - dans notre optique, ce texte confie au département plus de responsabilités sur le grand âge. Je crois que c'est la volonté du Premier ministre d'avoir un interlocuteur par politique. On ne peut pas saucissonner la politique du grand âge comme on le fait aujourd'hui.

La question des Ehpad n'est que la partie visible de l'iceberg, parce que tout le reste est en volume beaucoup plus important. Il faut donc déjà régler ce qui concerne la part la plus importante de nos concitoyens [le domicile, ndlr]. Mais il nous semble que le département doit être l'assembleur des différentes politiques sur un parcours de personne âgée et que l'on ne peut pas exclure l'Ehpad de ce parcours. Sur les Ehpad, il y a une ligne de partage des eaux : lorsque le soin n'est pas prédominant, le département doit être l'interlocuteur pour la gestion de ces établissements tandis que là où le soin est plus important que la perte d'autonomie, il est logique que l'ARS prenne en charge les établissements à travers une gestion plus hospitalière. 

Le gouvernement souhaite privilégier les investissements en faveur de l'habitat intermédiaire. Cette orientation doit-elle être selon vous confirmée ?

Sur tous ces habitats, il faut d'abord simplifier l'appellation, que l'on appelle cela des habitats seniors. Qu'on arrête avec ces mots "inclusifs", "partagés"… parce que cela ne facilite pas la compréhension pour nos concitoyens. Il faut bien sûr que ces dispositifs puissent être maîtrisés et fassent l'objet de concertation au sein du SPDA. Il s'agit de définir dans chaque département le nombre d'établissements nécessaires et leur implantation géographique, pour qu'il y ait une juste répartition dans les territoires de ces nouveaux habitats qui accueilleront de plus en plus de seniors.

Sur le grand âge comme sur l'accès aux soins, comment avancer sur l'enjeu crucial du recrutement et de l'attractivité des métiers ? 

Le domaine que je connais le mieux, c'est celui de l'attractivité des métiers de l'autonomie et notamment des aides à domicile. Je salue la grande réussite du plan qui avait été mobilisé par Charlotte Parmentier-Lecocq sur l'aide à la mobilité des aides à domicile, avec ce fonds de 75 millions d'euros qui doit passer à 100 millions d'euros. En un peu moins d'un an, 80% de l'enveloppe a été utilisée, ce qui démontre la capacité des départements à agir dans ce domaine en finançant notamment des flottes de véhicules.

C'est une avancée, mais est-ce que cela suffit à résoudre cette crise de l'attractivité ? 

L'attractivité des métiers commence par les rémunérations bien évidemment, parce que c'est toujours le nerf de la guerre. Cela passe par la formation qu'il faut pouvoir renforcer, par l'image que l'on renvoie de ces métiers. Et, comme ce sont des métiers où l'on doit se déplacer d'un domicile à l'autre, par des questions de mobilité. Ne perdons pas de vue les questions de rémunération, même si le Ségur a déjà été un effort sensible et l'avenant 43 aussi. Je pense que l'on est sur le bon chemin et qu'il faut continuer à améliorer tout ce qui peut permettre de rendre ce métier plus attractif.

Sur l'accès aux soins, en attendant que la démographie médicale s'améliore, qu'est-ce qu'il est possible de mettre en place dans un département comme la Mayenne pour répondre aux besoins des habitants ?

Dans mon département, après des états généraux de la santé, nous avons déployé 24 mesures avec un budget de l'ordre de 2 millions d'euros pour mettre en place des actions très concrètes qui permettent déjà d'améliorer la situation. Ce sont par exemple des véhicules électriques mis à disposition des internes, des internats rénovés, un soutien financier aux médecins qui réalisent des travaux dans leurs locaux pour accueillir des assistants médicaux... 

Ce qui va beaucoup nous changer la donne, à partir du 2 novembre 2026, c'est l'arrivée des docteurs juniors. Dans notre département, qui compte seulement 170 médecins généralistes, ce sont 34 docteurs juniors qui travailleront trois jours par semaine – ils auront également une journée de formation et une journée d'activités complémentaires sur le territoire, par exemple à l'hôpital, dans un Ehpad ou un Sdis [service départemental d'incendie et de secours]. Pour un territoire comme le nôtre, c'est une bouffée d'oxygène extraordinaire et je salue cette réforme qui est beaucoup plus astucieuse que de croire un seul instant qu'il faille rendre obligatoire une régulation de l'installation médicale - à partir du moment où ce n'est pas partagé par la profession, cela ne peut pas fonctionner. 

Concernant ces docteurs juniors, quel est votre rôle en tant que département ? 

Nous sommes là pour faciliter les choses, pour les locaux – nous travaillons sur une plateforme qui permettra de faire le lien entre les docteurs juniors et les places disponibles -, pour les accompagner sur la question du logement, de la mobilité, de la garde d'enfants, du travail du conjoint… C'est le travail que nous devons faire en lien avec chaque territoire de notre département, pour les accueillir dans les meilleures conditions possibles et espérer que quelques-uns, à l'issue de leur stage qui dure deux fois six mois, choisissent de s'installer dans notre territoire. 

Est-ce que le futur réseau France Santé est de nature à changer la donne pour l'accès aux soins ? 

Nous avons pris une résolution à Départements de France pour indiquer que nous y étions favorables mais que nous attendions aussi de voir comment les choses allaient se déployer. C'était en partie les mêmes précautions que lorsque France services s'était lancé – et à l'usage, France services est une belle réussite.

France Santé en est à ses balbutiements. Ce qui a beaucoup freiné, c'est cet engagement d'avoir une réponse dans les 48 heures à donner à toute personne qui appelait pour un rendez-vous, ce qui est matériellement difficile sauf à renvoyer les gens vers d'autres interlocuteurs.  Il y avait donc un peu de flou mais cela va certainement se préciser au fur et à mesure. 

Pour les années à venir, alors que ce "mur du vieillissement" arrive, êtes-vous confiant sur la soutenabilité de notre modèle social dans son ensemble ? 

J'ai confiance dans l'action collective de nos collectivités et du gouvernement pour s'attaquer à ces sujets mais le temps presse. Et le temps presse sur les deux sujets essentiels que sont les questions de la simplification de la gouvernance - notre pays croule sous des organisations trop complexes – et du financement. 

Le financement devra reposer sur une base plus large que la base sur laquelle il repose aujourd'hui. Je ne vois pas comment notre État pourrait davantage mobiliser une part de son déficit déjà extraordinairement important pour financer ces sujets. Les départements sont en grande difficulté, il faudra donc nécessairement qu'il y ait d'autres acteurs qui puissent financer - les usagers eux-mêmes, peut-être par une liquidité plus importante de leur patrimoine, les réponses assurantielles méritent d'être regardées aussi. Il faut vraiment s'attaquer très vite à ces sujets de gouvernance et de financement.