Aide à domicile : la Cour des comptes plaide pour la simplification… au risque de la dérégulation ?

Les personnes ayant un "besoin d'aide à l'autonomie" à domicile étaient près de 1,5 million en 2025, on en comptera 150.000 de plus en 2030 puis encore 200.000 supplémentaires d'ici 2035. Ainsi, "l’augmentation du nombre de personnes à domicile en perte d’autonomie d’ici 2030 est déjà supérieure à la totalité du nombre actuel de places dans les services de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées (127.073 places)", souligne la Cour des comptes dans un rapport sur la réforme des services autonomie à domicile (SAD), réalisé à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat et rendu public le 8 juillet 2026. 

Juger les services autonomie à domicile sur les résultats, plus que sur la forme juridique 

Face à "l'urgence démographique", la Cour ne voit qu'un remède pour sortir l'aide à domicile de sa crise : le "pragmatisme". Visant à permettre des interventions coordonnées entre services d'aide et services de soins à domicile pour une meilleure prise en charge des personnes, tout en rationnalisant les territoires d'intervention, la réforme des SAD fait l'unanimité sur le fond, rappellent les magistrats. Toutefois, les modalités de cette réforme font également quasiment l'unanimité, mais contre elles, pour des raisons notamment statutaires et cela malgré les assouplissements accordés sur le calendrier par la puissance publique (voir notre article). 

La réforme "peut s’analyser comme une double injonction à la privatisation de structures publiques, ou inversement, à une nationalisation de structures privées", observe la Cour, qui rappelle que les 2.000 gestionnaires de SSIAD (soins) sont "plutôt privés à but non lucratif et secondairement publics" alors que les 9.000 gestionnaires de SAAD (aide) sont "majoritairement privés commerciaux et, dans une moindre mesure, privés à but non lucratif". En outre, "le modèle économique des SAAD est identifié comme très fragile, avec un nombre de défaillances double de celui de la moyenne des autres secteurs d’activité", tandis que les SSIAD, historiquement en meilleure santé financière, doivent actuellement absorber la réforme de leur mode de tarification. "Importante et utile", cette réforme suscite "déjà, logiquement, des réductions de recettes, pour des entités trop peu actives par rapport aux services rendus", constatent les magistrats. 

Dans ce contexte, "la Cour recommande un pilotage pragmatique, recentré sur les résultats essentiels des partenaires de terrain au service des usagers, plutôt que sur la forme juridique de l’intégration des services à domicile". Dans l'attribution des autorisations à exercer, trois indicateurs de résultat deviendraient décisifs : le "nombre de personnes prises en charge conjointement au titre de l’aide et des soins", le "recensement des événements indésirables comme refus ou ruptures de prise en charge" et le "nombre d’heures annuelles réalisées au titre de l’aide". 

Pilotage départemental unifié : le "pendant domiciliaire" du financement des Ehpad par les ARS 

Il s'agirait notamment d'éradiquer les "zones blanches", qui font l'objet d'une cartographie dans le rapport – des cartes, à l'échelle nationale, régionale et de 14 départements, sur le nombre d'ETP d'aide à domicile pour 100 personnes de 80 ans et plus par EPCI. 

Pour "mieux répondre aux besoins diversifiés des territoires en fonction de leurs caractéristiques géographiques et du nombre de personnes fragiles à accompagner", la Cour préconise d'unifier le pilotage – aujourd'hui partagé entre les départements sur l'aide et les agences régionales de santé (ARS) sur les soins – en déléguant aux départements le pilotage et la régulation du secteur dans son ensemble. La recommandation est soutenue par Départements de France, qui y voit le "pendant domiciliaire de l’expérimentation de la fusion des sections soins et dépendance en Ehpad, sous l’autorité des ARS". Mais qui appelle, en contrepartie, à "une hausse des concours APA et PCH à 50%, actuellement compensés à 30% pour la PCH [prestation de compensation du handicap] et 44% pour l’APA [allocation personnalisée d'autonomie]". 

Troisième proposition phare des juridictions financières : mettre fin au système de tarification actuel en donnant aux opérateurs, tous statuts confondus, "la responsabilité pleine et entière de fixer leurs tarifs horaires d’aide à domicile en fonction de leurs coûts de revient, afin de leur permettre de se réorganiser, de recruter et de se développer". La Cour considère en effet que la complexité actuelle, du fait de la "diversité des pratiques tarifaires départementales et des opérateurs", "nuit à la lisibilité et à la soutenabilité budgétaires de l’offre d’aide à domicile, comme à l’exercice par les usagers de leur libre choix". La sortie complète du régime de tarification, "encadrée par l’application d’un barème national tenant compte des capacités contributives des bénéficiaires et adossé sur les coûts de revient moyens départementaux", devrait soutenir "la croissance du secteur tout en limitant voire annulant le reste à charge des personnes aux faibles revenus", selon la Cour.

Une "ambiguïté historique" entre logiques de marché et de délégation de service public 

À ce stade, ces recommandations ne sont pas pour rassurer les réseaux associatifs de l'aide à domicile, qui avaient déjà exprimé leurs inquiétudes sur le fait de confier une tutelle unique aux départements (voir notre article) et qui déplorent depuis plusieurs années le mouvement de détarification déjà bien amorcé dans plusieurs départements. 

"Nous sommes particulièrement surpris par cette préconisation, dont l'impact s'avérerait délétère tant sur la qualité de l'accompagnement que sur le reste à charge des bénéficiaires", réagit Jérôme Perrin, directeur du développement et de la qualité de l'ADMR, interrogé par Localtis. Les règles nationales envisagées par la Cour des comptes pour limiter ce reste à charge pourraient "inciter certains opérateurs à sélectionner leurs clients", poursuit-il, tout en pointant également le risque d'un "développement non encadré de l'emploi direct pour des publics fragiles". "Transformer le secteur de l'aide à domicile en un simple marché concurrentiel, au détriment de sa mission d'intérêt général auprès des personnes vulnérables, nous paraît particulièrement dangereux pour l'avenir", conclut-il. 

La Cour des comptes relève dans son rapport l'"ambiguïté historique de la politique publique entre régulation d'un marché libre et concurrentiel d’une part (soutien des services à la personne), et administration d'une forme de délégation de service public d’autre part (régime d’autorisation des services d’aide)". Et pourrait répondre aux réserves formulées que, dans le scénario envisagé, l'autorisation à exercer ne disparaîtrait pas et serait même renforcée au profit des personnes bénéficiaires. 

Quel que soit le cadre, le problème majeur et pressant de la pénurie de main-d'œuvre ne fait pas l'objet de recommandation ciblée de la Cour. À part une seule, qui consisterait à "intégrer une participation des usagers et de leurs aidants à la formation des intervenants à domicile".